陈 媛，韩 琼，林吉怡,2，施 婧，林碧霞，张 于
1.厦门大学附属心血管病医院，福建361006；2.胸痛中心区域认证中心(厦门)，厦门市胸痛质控中心
胸痛是一种常见且能危及生命的病症，导致胸痛的原因复杂多样，危险性也存在差异，其中最常见、最严重的是心血管系统疾病[1]，如果不在短时间内给予快速、准确的诊断治疗，病人将面临猝死的危险[2]。胸痛中心指通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛病人进行有效的分类治疗，以降低胸痛病人的死亡率，减少误诊、漏诊及过度治疗，改善病人临床预后[3-4]。护士在胸痛中心的建设发展中发挥着不可替代的作用[5]。随着胸痛中心的成立与快速发展，很多医院在急诊科设立了胸痛专科护士，以期能充分应用其能力为胸痛病人提供更专业、更安全的护理服务[6-7]。而胜任力是衡量其能力的重要指标，目前已有胸痛护理的临床研究[6-8]，但其相应的能力要求还不明确，尚缺乏科学、合理的胸痛专科护士胜任力评价体系。因此，本研究旨在构建科学、合理的胸痛专科护士胜任力指标评价体系，以期为更好地选拔、培训及考核胸痛专科护士提供参考依据。
1 方法
1.1 成立研究小组
本研究小组共由7名成员组成。1名护理部主任负责课题的设计与指导，1名胸痛中心急诊科护士长，2名专科护士(主管护师)负责文献检索，对胸痛中心护士胜任力评价指标进行初步筛选，1名胸痛中心主任负责对构建好的评价指标进行修改，2名研究生负责资料收集以及数据统计分析。
1.2 形成评价指标体系框架
1.2.1 文献研究
以“胸痛中心”“胸痛单元”“胸痛”“专科护士”“高级实践护士”“胜任力”“核心胜任力”“胜任要素”等为检索词检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库；以“chest pain center”“chest pain unit”“chest pain clinic”“chest pain*”“nurse”“advanced practice nurse”“clinical nurse specialist”“nurse practitioner”“competency”“core competency”“competenc*”等为检索词检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CHINAL数据库，同时手工检索相关杂志、书籍、专业网站，采用约翰霍普金斯证据等级方法[9]对文献质量进行评价，对高质量文献进行内容分析和提炼，对指标内容进行筛选。
1.2.2 胜任力理论研究
以Boyatzis教授提出的胜任力洋葱理论模型[10]为基础进行构建。该模型从外到内，分别是知识和技能、态度和价值观、动机和特质。其中显性部分为表层能够看得见的特征，例如知识与技能等，而对于其中的隐性部分，则为内层的价值观及个人特质等内容。越是往外，越容易后天习得；越是往内，越是先天形成的，不容易改变。本研究中，“知识”指专业知识，包含胸痛专科护士所应具备的胸痛中心相关知识等4部分；“技能”分为专业技术和专业能力，专业技术包含基础护理技术、仪器设备的使用技术、胸痛专业护理技术；专业能力包含信息能力、评判性思维能力等8种能力；“态度和价值观”本研究概括为价值观，指责任感等；“动机和特质”本研究概括为个人特质，指自信乐观、情绪管理等。本研究以胜任力洋葱模型为基础，基于文献研究，结合《胸痛中心建设中国专家共识》[3]《中国胸痛中心认证标准》[11]中对护士的要求初步构建胸痛专科护士胜任力评价指标体系框架。经研究小组反复讨论后形成第1轮胸痛专科护士胜任力评价指标体系专家函询问卷，包括5个一级指标、25个二级指标和78个三级指标。
1.3 确定函询专家
本研究根据德尔菲专家遴选要求[12]，制定以下标准：①学历在本科及以上，职称在主管护师及以上；②在心血管护理领域工作时间≥15年；③有较高积极性，愿意参加函询。根据标准选取来自北京、上海、广州、江苏、天津、湖北、湖南、辽宁、吉林、黑龙江、福建、广西、四川符合要求的15名心血管护理专家。
1.4 实施专家函询
2020年11月—2021年1月实施2轮专家函询。以微信的方式向专家发放函询问卷，问卷中各级评价指标的重要性采用Likert 5级计分法。在第1轮专家函询结束后，对数据进行统计分析，保留符合重要性评分均数>3.50分和变异系数<0.25的指标[13]，并结合专家的修改意见与建议进行小组讨论，修改后形成第2轮专家函询表。同时附第1轮专家函询意见，完成第2轮函询后，讨论修改，并进行统计分析。
1.5 统计学方法
2 结果
2.1 函询专家的一般资料
15名专家的一般资料充分说明，本研究的函询专家在胸痛护理领域有丰富的管理经验以及临床经验，学术水平高，具有良好的代表性和权威性。详见表1。
表1 函询专家的一般资料(n=15)
2.2 专家积极程度
专家的积极程度用函询问卷的有效回收率表示[14]。第1轮发放函询问卷15份，回收有效问卷15份，有效回收率为100%，有10名专家提出25条文字建议。第2轮发放问卷15份，回收有效问卷15份，有效回收率为100%，有1名专家提出2条文字建议。
2.3 专家权威程度
本研究2轮专家的自评Cs分别为0.933，0.947，Ca分别为0.903，0.913，Cr分别为0.918，0.930。专家权威系数≥0.7即认为函询结果可靠，且Cr越大，表明专家权威性越高[15]。说明本研究中的函询专家权威性高，专家函询结果的可信度高。
2.4 专家意见协调程度
用CV与Kendall′sW表示专家意见协调程度。本研究中，2轮一、二、三级指标的CV均<0.25，说明2轮专家函询中各专家对各级指标的判断一致。第1轮一、二、三级指标的Kendall′sW分别为0.421,0.227,0.291(P<0.001)；第2轮分别为0.445，0.270，0.391(P<0.001)，说明2轮专家函询的意见具有较高的一致性。
2.5 专家函询结果
第1轮专家函询的一级指标重要性赋值均数为4.20～5.00分，CV为0.00～0.23，认可率为73.00%～100.00%，满分率为53.00%～100.00%；二级指标的重要性赋值均数为4.00～5.00分，CV为0.00～0.22，认可率为66.67%～100.00%，满分率为33.33%～100.00%；三级指标的重要性赋值均数为3.60～5.00，CV为0～0.24，认可率为53.33%～100.00%，满分率为13.33%～100.00%，遵照指标筛选标准，根据专家提出的意见建议，研究小组讨论一致后进行修改。二级指标中，将“教育培训能力”拆分为“教学培训能力”和“健康教育能力”；将“领导管理能力”和“沟通协调能力”整合为“领导管理能力”。三级指标中，删除“吸痰技术”及“完善优化数据库”；将“护士在胸痛中心建设与发展中的作用”与“胸痛护理的未来与发展”整合；“掌握胸痛中心系统的使用方法”与“正确使用数据库进行填报”整合；“对全院其他科室医护人员、后勤保障人员进行胸痛知识培训”修改为“对全院全员进行胸痛运行流程、心肺复苏术培训”；增加“肺栓塞处理流程”“非ST段抬高急性冠状动脉综合征不同危险分层病人的处理流程”“进行教学培训时能有微课、视频制作的能力”，形成第2轮函询问卷。第2轮专家函询的一级指标重要性赋值均数为4.27～5.00分，CV为0～0.22，认可率为80.00%～100.00%，满分率为53.33%～100.00%；二级指标的重要性赋值均数为4.13～5.00分，CV为0～0.23，认可率为73.33%～100.00%，满分率为46.67%～100.00%；三级指标的重要性赋值均数为4.07～5.00分，CV为0～0.23，认可率为73.33%～100.00%，满分率为40.00%～100.00%。遵照指标筛选标准，根据专家提出的意见建议，研究小组讨论一致后进行修改。二级指标中，将“学习新知识、技术的兴趣”修改为“求知欲与好奇心”。三级指标中，“进行教学培训时能有微课、视频制作的能力”修改为“有能利用信息技术制作微课、微视频、PPT等教学方法的能力”。最终形成包括5个一级指标、25个二级指标和71个三级指标的胸痛中心急诊专科护士胜任力评价体系。一级、二级指标见表2，三级指标见表3。
表2 胸痛中心急诊专科护士胜任力一级、二级指标专家函询结果(第2轮)
表3 胸痛中心急诊专科护士胜任力三级指标专家函询结果(第2轮)
3 讨论
3.1 胸痛专科护士胜任力评价指标体系具有可靠性
本研究函询专家分别来自全国13个省、直辖市胸痛中心区域认证中心以及胸痛中心发展实力较强的三级甲等医院，除具有丰富的胸痛护理临床经验外，还具有丰富的护理管理及护理教育能力，具有广泛代表性及权威性。本研究结果显示，2轮专家函询专家权威系数分别为0.918，0.930，也进一步说明本研究中的函询专家权威性高，专家函询结果的可信度高，具有较高的可靠性。
3.2 胸痛专科护士胜任力评价指标体系的内容分析
本研究采用严谨的文献研究、研究小组讨论法，以胜任力理论模型洋葱模型为基础，结合《胸痛中心建设中国专家共识》《中国胸痛中心认证标准》中对护士的要求，经过2轮专家函询，构建了胸痛专科护士胜任力评价指标体系，具有一定的理论依据，体现了本研究的科学性。该胜任力评价指标体系包含5个方面，①专业知识：本研究中专业知识的重要性评分、认可率、满分率均为满分，说明专业知识是胸痛专科护士具备胜任力非常重要的也是必备的。本研究将专业知识分为胸痛中心相关知识、医学知识、急诊专业知识、护理相关知识，胸痛专科护士不仅要对急诊知识有全面的了解，更要掌握胸痛领域的知识。只有具备扎实的胸痛护理知识，才能更好地指导临床实践，更快、更好地护理胸痛病人，促进病人康复。②专业技术：本研究中专业技术的重要性评分、认可率、满分率均为满分，说明专业技术也是胸痛专科护士必备的、非常重要的一部分。胸痛专科护士作为胸痛中心多学科合作中不可或缺的一部分，在救治护理胸痛病人的过程中，必须有扎实过硬的专业技术做基础。③专业能力：本研究中专业能力的重要性得分、认可率、满分率仅次于专业知识和专业技术。说明要充分胜任胸痛专科护士工作，除具备丰富的理论知识、扎实的专业技术外，专业能力也必不可少。专业能力是在长期护理实践中积累的多种知识和技能的综合体[16]，能促进护理专业的发展。本研究中专业能力包含了信息能力、评判性思维能力等8个能力，其中评判性思维能力重要性得分最高，健康教育能力次之，所以护理管理者今后需要重点培养胸痛护士的评判性思维能力及健康教育能力，使胸痛专科护士能快速识别胸痛病人的情况，发现首要问题，制定出适合的护理计划，并进行有针对性的健康教育，促进胸痛病人的康复。信息能力、教学培训能力、质量改进能力能促进胸痛护理水平的提高，领导管理能力、科研能力、促进专业发展的能力能助力找到胸痛病人的最佳护理实践，促进胸痛护理专业的发展，以便为胸痛病人提供更优质的护理。④个人特质与价值观：作为胜任力中的隐性部分，不易被发展，但确是关键所在[10]。陈新华等[17]对护士岗位胜任力进行综述后发现，现有研究多关注胜任力显性部分，对隐性部分关注度很少。鉴于此，结合胸痛中心性质，本研究在构建胜任力体系时，加入了个人特质与价值观两部分，为培养全面的胸痛专科护士提供参考。
3.3 胸痛专科护士胜任力评价指标体系具有实用性
3.3.1 为胸痛专科护士资质认证、人才选拔提供参考
随着心血管疾病发病率、死亡率的攀升，尤其是急性冠状动脉综合征，为此世界各国成立了胸痛中心，目前为止，胸痛中心得到了快速的建设与发展[18]，这就为胸痛护理的发展提供了平台与基础。但是，目前对于胸痛专科护士的能力还没有明确要求，尚缺乏科学、合理的胜任力评价体系。因此，本研究利用科学、严谨的方法构建了相对全面的胸痛专科护士胜任力评价指标体系，可以健全胸痛专科护士资质认证、人才选拔标准，胜任力与个人发展相结合，培养出优秀的胸痛专科护士。
3.3.2 为构建胸痛专科护士培训体系、考核评价体系提供基础
护理管理者可根据本研究构建的胜任力体系，对胸痛专科护士进行全面、系统的培训，打破了常规只重视对知识、技术这些显性胜任力的培训，而忽视隐性胜任力培训的模式。同时本体系中三级指标全面、详细地描述了胸痛专科护士的胜任力特征，可以帮助护理管理者进行全方位的考核。
4 小结
本研究构建的胸痛专科护士胜任力评价指标体系科学、合理，具有特色，能为胸痛专科护士的资质认证、能力培养评价提供参考，具有一定的实际意义。但本研究尚处于理论研究阶段，今后的研究可以进行实证研究，对本体系进行验证、完善。
