胡永凤，王晓红，高 伟*，刘倩倩，尹慢慢，郑雪露
1.山东大学护理与康复学院，山东 250012；2.山东大学齐鲁医院；3.山东大学附属济南市中心医院
剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)[1]是一种不常见且危险的特殊部位的异位妊娠。CSP病人在流产或刮宫时断裂的血管不能关闭,易发生致命的大出血,甚至危及病人生命[2]。目前国内外对CSP的关注多着眼于疾病本身的治疗效果,然而女性在剖宫产后子宫瘢痕将永久存在,CSP病人再次妊娠时仍会面临重复CSP的风险[3-6],CSP病人相较其他育龄期妇女,重复流产对其危害性更大,因此针对CSP病人这一特殊人群,了解其避孕需求及避孕误区并为其进行有效的避孕指导,提高其术后避孕措施落实率,降低重复流产发生率尤为重要。本研究采用建构主义思想以一般质性研究为方法,采用半结构式访谈深度挖掘CSP病人的患病体验及避孕认知,应用焦点团体访谈法访谈本科室医护人员,构建CSP病人术后避孕行为落实的阻碍与促进因素,为医护人员对CSP病人进行针对性避孕指导提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用目的抽样和理论抽样的方法,选取2020年11月1日—2020年12月31日在某市三级甲等医院节育妇科住院的CSP病人为研究对象。纳入标准:①根据《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)》[7]诊断为CSP的病人；②自愿参与本研究；③无其他合并症;④既往无精神疾病史及意识障碍。排除标准:不愿接受访谈及录音的病人。
本科室医护人员采用焦点团体访谈法[8]。纳入标准:①工作期间诊疗或护理过CSP病人的医生和护士。排除标准:工作年限<1年；不愿接受访谈者。样本量的确定,根据“饱和原则”最终访谈病人14例。焦点团体访谈医生参与4人,护士6人。CSP病人受访者一般资料见表1,医护人员资料见表2。
表2 医护人员资料
1.2 研究方法
1.2.1 研究团队
本研究研究团队在质性研究方面经验丰富,且主要研究者节育妇科病房工作10年,拥有流产后关爱(PAC)咨询员资质且经过质性研究课程系统培训,拥有质性研究写作经验,具有一定的质性研究能力。
1.2.2 资料收集
以建构主义思想为指导,对于CSP病人采用面对面半结构式访谈法收集资料,根据研究目的在文献回顾及科室同事讨论的基础上制订访谈提纲初稿,对2例病人进行预访谈后最终确定访谈提纲为:①您是如何诊断为瘢痕妊娠的(详细讲述疾病确定过程)；②谈一谈您在整个就诊经历中的感受及心情；③对瘢痕妊娠相关知识的了解情况(既往及目前)；④瘢痕妊娠对你生活、工作等各方面产生的影响；⑤既往人工流产经历及避孕措施使用情况；⑥对各种避孕方式的看法；⑦这次瘢痕妊娠的经历给您带来什么影响(启示或启发)；⑧想通过医护人员了解哪些信息；研究者与受访者建立信任关系,根据访谈提纲及谈话情境与受访者进行深度访谈,根据谈话情境对一些具体问题进行深入提问。访谈地点选择在谈话间,谈话环境安静,无其他人员在场。向受访者介绍自己,解释本次研究的目的、意义及方法,经受访者同意后录音并随时记录,访谈过程中认真倾听,让受访者自由表达看法与见解,注意观察受访者的表情、身体语言及反应。访谈时间为30～60 min。访谈结束24 h内把录音进行转录整理,每次访谈后反思不足。科室医护人员的焦点团体访谈围绕以下主要问题进行讨论:①CSP病人术后最需注意的方面有哪些？②如何对CSP病人进行避孕指导的？③CSP病人术后为何不愿选择高效避孕措施？④对CSP病人实施避孕指导存在哪些困难？⑤如何提高CSP病人避孕依从性？团体讨论结束后及时整理成文字纲要,经小组全体成员进行确认。
1.2.3 资料分析
访谈资料转录后采用Braun和Clarkd的主题分析法[9]进行分析,包括:①反复听访谈录音阅读所有访谈记录,熟悉数据,记录初始想法;②进行初始编码;③发现主题;④审查主题;⑤定义和命名主题;⑥生成报告。最后,研究者按照一定的逻辑和确定的主题进行整合最终使形成的主题间有一定的内在关联性。
1.2.4 伦理问题
本研究访谈中可能会涉及个人隐私,在研究中做到以下几点:①向本院伦理委员会申请并取得同意;②访谈地点在谈话间或单间私密环境进行;③录音时需事先征得受访者同意;并向受访者强调所有研究资料和信息都是完全保密的;④承诺不使用病人真实姓名,用编号来代表病人;⑤受访者在研究中可以随时退出,其治疗护理等不会受到任何不良影响。
2 结果
研究发现,影响CSP病人术后避孕行为落实的阻碍因素有:①缺乏正确的疾病认识;②避孕认知误区;③避孕侥幸心理;④他人影响(伴侣,朋友及长辈)。促进因素有:①疾病威胁;②感知避孕益处;③专业人员的正确指导。
2.1 阻碍因素
2.1.1 缺乏正确的疾病认识
随着我国剖宫产率的不断上升及我国“全面二孩”“三孩政策”的相继推出,CSP的发生也不断增加,子宫瘢痕部位妊娠在人工流产时易发生大出血,若瘢痕部位胎盘植入甚至会导致子宫破裂危及病人生命[2],但普通大众对CSP的了解还是明显不足,认为怀孕与流产不属于“疾病”,大部分受访者表示既往从未听说过CSP这一疾病,也根本不了解CSP的潜在危害。P2“我是停经了40多天,然后就有点肚子疼,流血,去当地医院检查,给我说什么瘢痕处妊娠,就是胎落在那个剖宫产的瘢痕上了,说得很严重,可能要切子宫,我觉得太夸张,就又去中心医院检查了,然后那边医生就推荐我来这儿了。”P5“他(当地医院医生)就说比一般妊娠麻烦,风险比较大点,没有别的,也没说别的,因为当时检查完了,他一看有些怀疑,不敢确定,就叫我来这里再做个详细的检查。反正比较紧张,没想到那么麻烦。”P10“现在就是发展到住院了以后,其实我也挺不理解的,我说我为什么流产还要住院呢？”
2.1.2 避孕认知误区
我国育龄期妇女常用的避孕方式包括口服避孕药(15.84%)、戴安全套(41.09%)、放置宫内节育器(28.22%)和结扎(9.41%)等[10],而安全期为最不靠谱的避孕方法之一[11],然而本研究发现大部分受访者在这些避孕方式方面均存在不同程度的错误认知。①我要安全≠我会安全。在所有的避孕措施中,男性避孕套是最常见的一种工具避孕方式,访谈中发现所有受访者都表示既往采取过此类避孕方式,而避孕套的有效性取决于三个方面:一是要正确使用;二是要坚持不间断使用;三是要选用质量可靠、没过期产品[12]。但和受访者沟通深入了解后发现,大部分病人没有正确掌握安全套的使用从而导致避孕失败。P3“反正用的时候多吧。有时候没用,就是也没往里面去(体外)。”P9“不是每次都使用,我们一般都挑安全期的时候,自己估摸着安全那个时间段。”②险象“环”生。宫内节育器是一种放置在子宫腔内的避孕装置,其避孕有效率可高达99.8%,属于长效可逆的高效避孕措施,优点为“放取方便,安全有效[13]。然而大部分受访者对节宫内育器也存在认识误区,不了解环的种类,扩大了其副作用,不愿放环,并对其避之唯恐不及。P4“上环不是说有那种容易宫外孕啊,还有就是腰疼啊,月经量多啊那种,我也没敢带。”P11“我怕疼,听着就疼，我肯定选择不带这个,而且好像是也有一些带了以后就可能流血、穿孔还是什么,反正有一些副作用吧。”③“是药三分毒”。CSP病人普遍缺乏对避孕药的认识,对避孕药有误解并有强烈的抵制心理[14]。P3“我是不会考虑避孕药的,没吃过,是药三分毒嘛！”P7“我以前吃过几次那个事后的避孕药(紧急避孕药),然后吃完月经就紊乱了,所以以后就没吃,感觉对身体很不好。”P11“我觉得是药三分毒,什么药吃多了肯定就是对身体不好,所以不想吃药。”P12“那个避孕药都是激素吧,听说吃多了会发胖,不好,不能长期吃。”④不“安全”的安全期。我们经常会听到的安全期计算法是类似“前七后八”或者“前三后四”这样简单的估算,但并不是所有女性都会规律地排卵,女性生理周期会受到环境、情绪、健康状况的影响而波动。虽然安全期避孕属于低效避孕方法,失败率很高,但大多数受访者表示采取过此项避孕方式,且通过深入访谈发现,有些受访者根本就不了解什么是安全期,其安全期的计算方法本身就是错误的。P2“我认为是月经干净后1周,和下次月经前1周是安全期,这个时候一般就不采取措施。”P7“平时很注意避孕的,都是使用安全套,就月经前后的时候有时候就不用,感觉就是安全期。”
2.1.3 避孕侥幸心理
由于每种避孕方式都不能保证100%有效且可能导致一些不良反应,而每次性行为也不会导致100%怀孕,因此很多女性在避孕方面存在很大的侥幸心理。另外，目前社会上铺天盖地的人流广告及人工流产技术的发展让很多人误认为流产是小事,即使意外发生也很容易解决,没有必要重视避孕。P1“我想只要碰到排卵期就会怀孕吗？也不可能吧,它偏偏只要是排卵期我就怀孕了。这反正就是概率太高了,就是100%中标的那种感觉。”P5“这次我怀孕我估计是什么,我月经走了第2天还是第3天,我们俩在一起了。我其实对这方面我不是太懂,我对象说一般这不是排卵期,说月经走了以后两三天是不能怀孕的。”P7“老认为个人的体质,不是太好。尽病,应该怀不了孕吧,存有侥幸心理。”P12“有时候,但是俺对象一般不大在家,平时在家很少,所以就觉得我们好避孕。”
2.1.4 他人影响
CSP病人避孕方式的选择也会受到他人的潜在影响。病人性伴侣对避孕的态度及病人日常与身边人的一些避孕的交流也可能对病人的避孕行为产生阻碍影响,一些病人会因为其对象认为使用避孕套影响性体验而拒绝使用避孕套避孕;部分病人既没有口服避孕药的经历也无带环的经验却因为“她们”说怎样而拒绝使用避孕药或带环。P2“我是不会选择避孕药的,因为她们说避孕药就是激素,含的激素很多,我就觉得避孕药不是什么好东西。”P5“我其实对这方面我不是太懂,我对象说一般这不是排卵期,说月经走了以后两三天是不能怀孕的,但我不知道他说的对不对。”P6“她们,反正平常听她们说,(宫内节育器)用了之后反正就是妇科病啊妇科炎症啊什么的。P12“因为他们说带环不好,然后就没带环。”
2.2 促进因素
2.2.1 感知疾病威胁
多数CSP病人是通过好几所医院的转诊最终来到这所省三级甲等医院的,这次不同寻常的就诊经历让很多CSP病人认识到原来瘢痕妊娠不同于普通的意外妊娠流产,虽然她们一开始并不了解瘢痕妊娠这个疾病,但当地医院医生对这个病的反应及态度让她们感知到这个疾病很危险,甚至比宫外孕还要凶险。这让她们对自己之前的避孕行为进行反思,坚定了以后的避孕态度,更加注重有效避孕。P1“就感觉吃个药流产这很正常的,也没有感觉会大出血怎么样。大出血就感觉一下子那个子宫破了那种感觉。没有想到这么小的流产,居然它会导致大出血。感觉现在知道CSP的严重性了,就解决这个事情啊。”P4:“(思考)避孕还是很必要的。哎,太吓人了,有这1次再也不要有第2次了”。P5“是我以前不知道瘢痕妊娠,我如果知道这个瘢痕妊娠这么危险的话。肯定会啥的(避孕)。”P9“心里面就觉得(停顿)自己挺倒霉,你遭罪,还得上这边来,感觉自己小心点(停顿),就完全可以避免的,干吗要自己再受这个罪,感觉特那个啥,压力也大,也后悔咋不注意一点,气的,挺生气反正是。就是觉得挺倒霉,又生气又遭罪。哎呀,可气人了,我跟你说,这又不是那种跑不了的病,你自己完全都可以避免的,都感觉没必要自己来受这个罪,就是这样感觉的。”
2.2.2 感知避孕益处
人工流产是女性在避孕失败后,意外妊娠的情况下采取的补救措施,意外妊娠流产对女性身心方面均产生不良影响,有效的避孕措施可以避免意外怀孕,减轻女性对非意愿妊娠的担忧,此外短效口服避孕药、新型宫内节育系统等避孕方式除了避孕还有其他非避孕获益。CSP病人了解避孕的益处可以提高其对避孕的依从性。P2“对,之前那个门诊大夫说我怀孕长在瘢痕上原因也可能是宫腔环境不好,如果短效避孕药真能调节月经,对子宫有好处的话倒是可以试一下。”P12“首先,反正如果说你没有生育需要,最好做好避孕措施,因为流产对身体伤害最大了,而且不光是咱女人伤害身体,对孩子也是心疼,毕竟是长在身上的肉。”P13“以前还想着再要1个(孩子),现在说啥也不要了,身体受到伤害了,身体。对,再就是精神压力,我感觉还是放环比较安全。”
2.2.3 专业人员的正确指导
我国针对育龄期女性有免费的避孕药具提供及避孕咨询服务,包括流动人口,均可到所在辖区享受相关的政策。另外多数受访者既往有过流产经历,也可通过专业的医护人员获取可靠的避孕指导。然而本研究发现大部分CSP病人未接受过专业的避孕知识指导,无论是剖宫产或意外妊娠流产都鲜有受到专业人员的避孕指导。P5“没意识到瘢痕妊娠的严重性,我都没听说过,之前。”P13“以前剖宫产的时候也没谈到过这些。以前没接触过这种病,也没听过。”P14“那个时候就直接走了,也没有人给我说这些,也没想着去问,没有主动了解(避孕知识)。”
3 讨论
3.1 避孕认知误区是育龄期女性普遍存在的问题
女性意外妊娠的发生多因避孕意识薄弱,对避孕节育缺乏正确认知所致[15]。目前CSP病人的年龄多为25～45岁,她们和其他育龄期妇女一样,普遍存在避孕认知误区、知识缺乏的现象[16-17]。我国的性教育受传统思想影响一直处于“犹抱琵琶半遮面”的状态,且目前生于70～90年代的育龄期妇女更鲜有接受过正规的性教育的。在整个社会都对有关“性”的话题讳莫如深的情况下,她们确实是没有把“如何避孕”的问题当成主动寻求的方向。本研究发现CSP病人在对避孕方式选择上多为避孕套、安全期或体外排精等低效避孕方法,而对短效口服避孕药及宫内节育器、皮下埋置避孕针等高效避孕方法不了解,或对这些避孕方式有很多顾忌,且并没有积极主动了解的意愿。出现这种现象的原因从心理学的角度分析可能是来自类似一些“幸存者偏差”的影响,比如很多受访者并没有放过环,但当问她为什么不愿选择放环时多数人的回答为“她们说放环不好,一个朋友放上就老腰疼”类似这样的言论。而事实上有更多“沉默的数据”没有“说话”,大家却把这些积极的方面忽略了。要消除类似的“幸存者偏差”的认知误区就需要专业的医护人员或者经过官方的渠道普及相关的避孕知识,首先了解普通大众对高效避孕方式的误解及相关顾虑,以多种途径积极宣传高效避孕方式的优点,用事实及数据说话有意识地攻破一些针对避孕方式的谣传。
3.2 强化流产危害,消除侥幸心理
侥幸心理,就是无视事物本身的性质,违背事物发展的本质规律,违反那些为了维护事物发展而制定的规则,想根据自己的需要或者好恶来行事就能使事物按着自己的愿望发展,直至取得自己希望的结果。事实上侥幸心理是人人都有的一种心态,其产生的根本原因是“不一定”或者是“不确定”。就是因为“即使不采取任何措施也不一定会怀孕”这个客观事实存在,很多女性就认为自己也不一定会有意外,选择上就趋利避害地忽略了“没有绝对的安全期,只要同房就有可能怀孕”这另一客观事实。有对围绝经期妇女的调查研究显示，因抱有侥幸心理不避孕而导致本次意外妊娠的占比高达75.3%[18],是造成人流高发的主要原因。从墨菲定律来看,忽略问题而妄想靠运气来赌一把的侥幸心理是违背客观规律的,不要心存侥幸。而要想消除这种侥幸心理就需要通过医护人员专业的健康教育让CSP病人充分认识到瘢痕妊娠流产的危害,了解瘢痕子宫意外妊娠的风险,权衡避孕与不避孕的风险得失,从而强化其主动避孕的意识。医护人员可采取多种方式引导瘢痕子宫女性了解瘢痕妊娠危害,如通过分享瘢痕妊娠大出血的相关案例提高其风险意识或通过CSP病人群引导病人在群内沟通交流。
3.3 引导CSP病人充分利用社会资源
2015年我国《国别方案》将生殖健康纳入国家战略,《“健康中国 2030”规划纲要》强调了对妇女健康和计划生育服务的保障,我国针对育龄期妇女生殖健康有一系列的保障措施,育龄期女性可在所在辖区免费领取避孕药具并享受相关的宣传服务、咨询指导和随访服务。然而本研究发现仍有受访者表示会担心泄露隐私或碍于面子等原因很少或从未在所在辖区主动了解过相关政策或享受过相关服务。与姚明霞等[19]的研究类似,受访者对于国家免费提供的药具中对高效避孕方式知晓率也较低。有调查显示:居民在选择免费避孕药具的时候考虑得更多的是发放的便利性、私密性和药具本身的质量[20],因此多数人在选择免费避孕药具时存在很多的顾虑。事实上我国自1970年实行避孕药免费供应,1974年对避孕药和避孕工具实行免费供应,目前我国向育龄夫妇提供的免费避孕药具都是由国家指定的专门厂家生产,按严格的采购标准采购,符合国家规定的产品质量标准和技术要求,使用安全、可靠。国家免费药具的推广需要专业的人员给予育龄期女性予正确的引导。基层生殖健康服务网络以及避孕药具的宣传、咨询、服务提供工作仍有较大的提升空间[21]。除此之外,在信息化普及的大形势下,可向CSP病人积极推广宣传专业的避孕网站或公众号,并在微信群不定期推广宣传专业的避孕知识,提高CSP病人专业避孕咨询的可行性。
4 小结
本研究采用质性研究的方法,通过病人、医护2个角度探讨CSP病人避孕行为落实的影响因素,并根据信息-动机-行为技巧理论模型,CSP病人避孕行为的改变受信息、动机、行为技巧3个方面影响,围绕此3个方面对CSP病人进行有目的性沟通,可以提高其对CSP的疾病认识,强化避孕动机,提高避孕依从性。不足:本研究未将病人配偶意见纳入研究,而病人配偶的态度亦可能对病人避孕行为产生一定影响,因此有不完善之处,今后的研究可考虑纳入更多样本并结合病人配偶角度进行进一步探讨。
