邱淑琼，罗小英
佛山市第一人民医院，广东528000
脑卒中是世界范围内常见的脑血管疾病，已成为全球第二大死亡原因。便秘是脑卒中常见的并发症，可持续多年存在，脑卒中便秘发生率为30.0%～60.0%[1-2]。脑卒中便秘原因与神经功能损伤、排便中枢反射减弱、脱水剂药物应用、活动量减少、胃肠功能紊乱及负面心理等因素有关。便秘发生后可引发病人用力排便行为，引起血压上升、心脏后负荷增加，增加卒中复发及心肌梗死猝死风险[3-4]。脑卒中便秘还将影响病人摄食、营养管理、康复进程，诱发或加重负面心理，不利于病人的康复[5]，因此，需积极做好脑卒中病人便秘的管理。Kegel运动通过锻炼肛提肌与内括约肌的协调性，实现控便、排便的作用，Kimj等[6]评价了Kegel运动、腹部伸肌动作及最大呼气运动3种收缩盆底肌对改善便秘的效果，接受Kegel运动的病人盆底肌厚度及收缩力改善程度最优，缓解便秘严重程度效果最佳。超声透药疗法又称为超声电导靶位透射疗法，是利用热效应、空化作用、机械效应实现药物局部的靶向运输，实现治疗疾病的目的[7]。本研究采用前瞻性随机对照研究思路，分析超声透药疗法联合Kegel运动在脑卒中便秘病人的干预效果，旨在为脑卒中便秘病人的管理提供指导。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选佛山市第一人民医院神经内科2021年1月—2021年12月缺血性脑卒中后便秘病人90例作为研究对象，采用SPSS 22.0 随机分组将预先编制的1～90数字随机分为对照组与研究组，将分组结果密封后，待符合纳入与排除标准的病人入组后与此前的数字对应，揭开分组结果，确定组别，每组45例。纳入标准：①均经CT或磁共振(MRI)确诊为脑卒中病人，诊断符合《中国各类主要脑血管病诊断要点》[8]中关于缺血性脑卒中的诊断标准；②年龄≥18岁，均为住院病人；③病情稳定，均能使用坐便器或蹲便排便；④根据排便费力程度、粪便性状、排便不尽感、排便直肠阻塞感、排便人工辅助状况，符合关于便秘的诊断标准[9]。排除标准：①出血性脑卒中；②听力、理解能力差无法配合者；③伴严重脏器病变、肿瘤等严重疾病者；④伴出血倾向、高热、恶性肿瘤、心脏疾病等超声波药物透入相关禁忌证；⑤伴精神分裂、癫痫、重度抑郁等精神疾病；⑥病情不稳定，认知功能低下。本研究经我院伦理学会批准及认可，病人知情知悉并同意,研究内容符合《赫尔辛基宣言》。
1.2 研究方法
两组病人均指导摄入富含膳食纤维的新鲜蔬菜、水果，加强饮水，每日饮水量>1 500 mL，指导家属监督病人加强肢体活动，如床边行走、主动肢体运动；指导病人按升结肠→横结肠 →降结肠→乙状结肠行顺时针按摩腹部，促进肠胃蠕动；指导病人加强腹肌训练，仰卧位，深呼吸，腹肌绷紧收缩与放松，以提升排便时腹肌与盆底肌用力的协同性。
1.2.1 对照组
指导病人开展Kegel运动。病人取屈膝仰卧体位，先行深呼吸训练，并逐渐放松全身肌肉，吸气时控制盆底肌向上提肛，注意力集中在盆底肌收缩，协同收缩盆底肌至最大程度，维持5 s后，呼气时放松肌肉10 s，重复训练，每日分别在三餐前与临睡前1 h训练1次，每次15 min，连续2周为1个疗程，共1个疗程。训练中根据病人的耐力逐渐提升运动强度，保持训练中肌肉的对抗性，实现持续提升运动肌力及耐力的目的。
1.2.2 研究组
采用超声波药物透入联合Kegel运动。Kegel运动方式、运动频率、运动时间与对照组一致，在Kegel运动后开展超声药物透入治疗，为避免入选的受试者可能出现同时间、同病房在不同治疗方式下对心理、情绪产生影响，继而带来结果偏倚，除做好必要的解释说明外，超声药物透入治疗均在独立的护理治疗室内进行，在病人能接触到的区域，护理人员避免谈论超声透药相关话题。超声透药仪器为JR-CSB02型超声药物透入治疗仪(江西省晋源医疗器械有限公司生产，赣械准字号：20192090108)。超声导入药物为我院药剂科制备的益气润肠汤，方药组方：黄芪15 g，当归15 g，陈皮15 g，芒硝15 g，生首乌10 g，川楝子10 g，甘草10 g。上述方药由我院药剂室统一煎制，加水400 mL煮沸，文火煎煮至100 mL，冷却，过滤药渣，药液放置在无菌容器中冷藏备用。超声治疗头大小为2.5 cm2，与治疗仪输出端连接，选择穴位为中脘穴(前正中线上，脐上四寸)及气海穴(腹正中线脐下1.5寸)，穴位选择后，采用生理盐水常规消毒清洁，将圆形贴片白色纸片撕掉，取5 mL煎制冷却后的药液喷洒在超声治疗头耦合片上，后将耦合片装于圆形贴片的凹槽内，圆形贴片贴于选取穴位上，超声治疗头紧密连接耦合片，连接电源，开启电源，设置治疗时间为30 min、电磁孔档位为8～9档，超声档位为2～4档，中频/低频档位为10～14档，治疗中若病人感觉超声治疗头松动，则采用绷带固定。治疗中加强巡视，了解病人耐受状况，若病人无法耐受，则将中频/低频档位适当调低，治疗结束后取下超声头，圆形贴片及治疗头耦合片继续保留30 min后取下。每日2次，每次30 min，连续2周为1个疗程，共1个疗程。
1.3 观察指标与评价工具
1.3.1 基线资料
收集入组病人的年龄、性别、文化程度、基础疾病、卒中发病至入组时间等基线资料，并由病人根据Bristol大便性状图片回忆最近1次完全自主排便时的Bristol大便性状评分[10]。并采用Wexner便秘评分系统[11]由病人主观评价其入组前1周的便秘严重程度，该量表包含排便频率、排便整体疼痛、排便腹部疼痛、排便时间、排便辅助形式、24 h尝试排便失败次数、排便不完全感、便秘持续时间共8个条目，除排便辅助形式为Likert 3级评分法(0～2分)外，其余均为Likert 4级评分法(0～3分)，总分范围为0～30分，得分越高代表便秘程度越严重。
1.3.2 便秘严重程度
排便频率(defecate frequency，DF)、完全自主排便(completely spontaneous bowel movements，CSBM)次数、排便时间、大便性状评分，均以1周为1个观察周期。排便频率指排便总次数，含CSBM、通便药及辅助排便。CSBM是指无需通便药或手法辅助可自行完全的排便次数[12]。排便时间为CSBM的排便时间，取平均值。大便性状采用Bristol粪便性状评分[10]：分为坚果状(1分)、干硬状(2分)、香蕉状，表面有裂痕(3分)、香蕉状，表面很光滑(4分)、断边光滑的柔软块状(5分)、粗边蓬松块，糊状(6分)、水稀样，无固体块(7分)，其中1～2分为便秘，3～4分为正常，5～7分为腹泻；将1周内CSBM后的粪便性状评分相加，除以CSBM次数，得出平均分。评价方式：两组病人入组后均向其发放包含以上内容的排便日志，由其根据排便实际情况进行记录，分别在干预1周及干预2周回收统计。
1.3.3 主观排便体验
包含排便困难程度、排便不尽感、排便疼痛感。排便困难程度(0分为排便顺畅，10分为排便十分困难)；排便不尽感(0分为排便无不尽感，10分为严重不尽感)；排便疼痛感(0分为无痛，10分为强烈疼痛)。评价方式：由病人在每次完全自主排便后评价并记录，分别在干预1周与干预2周回收，取平均值。
1.3.4 生活质量
采用便秘病人生活质量量表(Patient Assessment of Constipation Quality of Life Scale，PAC-QOL)评价[13]，该量表包含生理(3个条目)、社会心理(8个条目)、担忧(12个条目)与满意度(5个条目)4个维度，共28个条目，均采用Likert 5级评分法，赋值0～4分，得分越高代表生活质量越差，总分范围为0～112分。该量表经金洵等[14]对283例便秘病人及90名健康人群检测后，Cronbach′s α系数为0.93。评价时间为入组时、干预2周后。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 基线资料
对照组2例干预中途转院；研究组1例中途转院，2例出院。对照组共43例纳入分析，研究组共42例纳入分析。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组病人入组时基线资料比较
2.2 便秘严重程度(见表2)
表2 两组病人干预后便秘严重程度比较
2.3 主观排便体验(见表3)
表3 两组干预后主观排便体验评分比较 单位：分
2.4 PAC-QOL评分(见表4)
表4 两组入组时及干预2周的PAC-QOL得分比较 单位：分
3 讨论
3.1 超声药物透入联合Kegel运动减轻了脑卒中便秘病人的便秘严重程度
超声药物透入是借助超声波为媒介，利用超声波的热效应，让局部组织温度上升，形成热传导，实现增强局部血液循环，提升药物扩散率，促进药物吸收；其次超声波的空化作用，可让皮肤细胞内气泡形成、增长、震荡破裂，形成冲击波，在细胞膜形成空隙，实现药物的透入；最后超声波可通过机械震动让细胞中的组织与药物运动速率增加，促进药物渗入。研究发现，超声药物透入疗法可让药物透入皮下6～12 cm，该给药方式避免了肝脏首过消除效应，有效提升了药物利用效率[15]。盆底肌是封闭在骨盆的肌肉群，与直肠、肛门、膀胱等脏器相连的网状肌肉系统，Kegel运动通过有节律的盆底收缩运动形式，唤醒盆底神经肌肉，增加盆底肌肉弹性与耐力，实现控便、排便。研究发现，Kegel运动可有效改善外科术后便秘[16]、产后便秘[17]病人的便秘严重程度。本研究发现，研究组干预1周、干预2周的每周排便频率、每周CSBM、Bristol粪便性状平均分均高于对照组同期；干预1周、干预2周的每次排便时间均短于对照组同期。说明超声药物透入联合Kegel运动可有效减轻脑卒中便秘病人的便秘严重程度。张晓平[18]将维持性血液透析伴便秘病人60例随机分为对照组与研究组，对照组给予常规便秘护理，研究组将中药成分大承气汤，经中脘、下脘，采用超声药物透入治疗，研究组治疗后排便次数高于对照组；研究组蹲厕时间、排便困难症状积分均低于对照组，与本研究较为接近。
中医学认为中风多由于五脏阴阳失衡，窍闭神匿、神不导气所致，卒中后便秘与浊邪加甚、腑气不通、气血逆乱、气机升降失常，致使传导失司，肠燥便秘。佟昊琛等[19]对168篇脑卒中后便秘的取穴文献研究发现，中脘与气海穴合计占比11.40%。杜嘉等[20]运用穴位埋线疗法，选择下脘、中脘、气海等作为埋线穴位，有效改善了中风后便秘病人的排便功能。本研究选取中脘穴、气海穴作为超声药物导入穴位，中脘穴、气海穴为腑气聚集之募穴，为八脉之任脉，可振奋经络之气，调胃肠功能，行气散滞，故有恢复通便的作用；且中脘穴、气海穴皮下对应的是肠道，经皮超声导药后有助于肠道吸收。本研究的益气润肠汤中黄芪、当归可益气养血、行气通气；陈皮、芒硝、生首乌具有润肠、泻热、通便功效；川楝子善走经络，可化肝郁之火，去脘腹胀痛；甘草可清热解毒，调和芒硝对胃肠道的刺激，让方剂更为温和，诸药在超声药物透入后，共奏行气活血、泻热化火，润肠通便，缓和肠痈肿痛，因而可更好地减轻脑卒中便秘病人的便秘严重程度。
3.2 超声药物透入联合Kegel运动提升了脑卒中便秘病人的排便主观体验感
庄琴芳等[21]对微创经皮肾镜碎石术后便秘病人采用超声药物透入治疗，选穴神阙、上脘、中脘、下脘穴，药方为大承气汤，与常规护理比较，超声药物透入治疗有效提升了病人排便的舒适度。排便困难、排便不尽感、排便疼痛是便秘病人常见的排便后不良体验，Lee等[22-23]在其前瞻性队列研究中，均将上述指标作为便秘病人排便主观体验的评价指标。本研究显示，研究组干预1周及干预2周的排便困难程度、排便不尽感、排便疼痛感评分均低于对照组同期，说明超声药物透入联合Kegel运动有效提升了便秘病人排便主观感觉。原因主要为超声波的热效应与机械效应，可增加肠道活跃性，兴奋肠道肌肉，促进肠道对摄入的水分吸收，改善粪便坚硬程度；同时超声波是人体耐受的中低频波，经与便秘有关的穴位作用后，可唤醒脑卒中后损伤的排便反射弧，让粪便下沉，实现良好的通便作用。Draper等[24]研究发现，超声波可刺激中枢神经分泌系列的止痛物质，如脑啡肽、血栓素B2，并改善微循环状态，有助于减轻疼痛感。利用超声波的透药作用，将益气润肠汤导入肠道，发挥润燥通便，改善粪便坚硬带来的肛门与腹部刺激，有效缓解排便困难程度、排便不尽感与排便疼痛感。
3.3 超声药物透入联合Kegel运动提升了脑卒中便秘病人的生活质量
生活质量是多维度的主观感觉，通常包含生理功能、心理功能、精神状态、社会关系等，脑卒中便秘病人叠加排便困难、排便疼痛及排便关联并发症的担忧，进一步降低了生活质量[25]。PAC-QOL评分是评价便秘病人生活质量状况的专科评价量表，该量表可综合性反映其生活质量，现已翻译为数10种语言，被国际上广泛采用。本研究显示，研究组干预2周的PAC-QOL量表的生理维度、社会心理维度、担忧维度、满意度维度得分及总分均低于对照组同期。提示超声药物透入联合Kegel运动提升了脑卒中便秘病人生活质量。研究结果与崔竹等[26]采用中药外敷护理有效提升了脑卒中后便秘病人生活质量较为一致。原因主要与超声药物透入联合Kegel运动更有效减轻了脑卒中便秘病人便秘严重程度，缓解了排便主观不适感，继而减轻了便秘关联的社会心理、担忧，提升了病人的生活质量。
4 小结
超声药物透入联合Kegel运动与Kegel运动比较，更好地减轻了脑卒中便秘病人便秘严重程度，提升了排便主观体验感，提高了生活质量。且超声药物透入与Kegel运动均具有操作简单、安全性高等优点，在脑卒中便秘病人开展有良好的实用性。本研究的评价指标依赖病人的主观判断，今后需增加客观指标，如直肠静息压、肛管收缩压等肛肠动力学指标，以全面展现便秘干预的有效性。
