李 润 ，杨支兰*，翟艳萍，郭桂英，李悬悬，郝雯君
1.山西中医药大学护理学院，山西030619；2.山西白求恩医院；3.山西省中西医结合医院
失禁相关性皮炎 (incontinence-associated dermatitis，IAD)的概念由Gray等[1]于2007年首次提出，指尿液或粪便接触会阴或生殖器周围皮肤时发生的皮肤炎症。国外研究表明，IAD的患病率在5.6%～50.0%，发病率在3.4%～25.0%[2]。一项美国地区多中心研究显示，IAD在失禁病人中的比例甚至达45.7%[3]。国内研究表明，IAD在住院病人中的发病率为6.2%，占失禁病人的32.6%[4-5]。IAD与压疮、感染等不良临床结局的发生密切相关[6-8]，延长了病人的住院时间[9]，降低了生活质量[10]，而且增加了医疗费用和医护人员的工作量，给家庭、社会都带来了巨大的经济负担[11]。近年来，国内液体敷料联合造口粉治疗IAD的研究越来越多，但大部分研究样本量较小，各研究结果差异较大[12]。本研究旨在采用循证医学方法，系统评价应用液体敷料联合造口粉治疗IAD的效果。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：随机对照试验。②研究对象：年龄≥18岁，因大小便失禁而发生IAD的病人[1]。③干预措施：所有病人均采用国际IAD共识中的常规护理方法[2]，试验组在常规护理基础上采用液体敷料联合造口粉，对照组在常规护理基础上采用氧化锌软膏、炉甘石洗剂、护臀膏、鞣酸软膏中任意一种皮肤护理方法。④结局指标：治愈率、总有效率、平均治愈时间、复发率。皮损部位完全恢复正常为治愈；皮损部位皮肤红肿改善，糜烂基本愈合，疼痛有所减轻为有效；临床症状未改善为无效。所纳入文献至少包含其中2项结局指标。
1.1.2 排除标准
重复发表、数据不可靠或通过各种方法无法获得全文及提取数据的文献。干预措施虽为液体敷料联合造口粉但又联合了造口袋、氧疗、激光、艾灸等其中任意一种辅助手段的研究。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中国知网、维普数据库、万方数据库、中国医学文献数据库(CBM)，检索有关液体敷料联合造口粉治疗失禁相关性皮炎的随机对照试验，检索时间限定为建库至2021年2月1日。检索采用主题词与自由词相结合的方式，中文检索词包括“失禁相关性皮炎/失禁性皮炎/尿布性皮炎/浸渍损伤/尿布疹/会阴部皮炎/刺激性皮炎/会阴部皮疹”“液体敷料/皮肤保护膜/伤口保护膜”“造口粉/造口护肤粉”。英文检索词包括“diaper rash/incontinence-associated dermatitis/IAD/contact dermatitis/irritant dermatitis/perineal dermatitis/moisture associated dermatitis”“3M Cavilon/3M Cavilon No Sting Barrier Film/Cavilon NSBF/liquid dressing/skin protective film/”“ostomy power/stoma powder”。为了防止遗漏，同时查询了纳入文献的参考文献以及引用纳入文献的其他文献。
以PubMed为例，检索策略如下：
#1 "diaper rash"[MeSH Terms] OR "incontinence-associated dermatitis"[All Fields]OR "IAD"[All Fields] OR "contact dermatitis"[All Fields] OR "irritant dermatitis"[All Fields] OR "perineal dermatitis"[All Fields]OR "moisture associated dermatitis"[All Fields]
#2 "3M Cavilon"[All Fields] OR "3M Cavilon No Sting Barrier Film"[All Fields] OR "Cavilon NSBF"[All Fields] OR "liquid dressing"[All Fields] OR "Skin protective film"[All Fields]
#3 "Ostomy power"[All Fields]OR "Stoma powder"[All Fields]
#4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文献筛选与资料提取
由2名评价者根据纳入与排除标准，独立进行文献检索、文献筛选和文献质量评价并交叉核对。如遇分歧，则讨论解决，仍有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小组商议决定是否纳入。将符合纳入标准的文献，阅读全文进行相关资料提取，提取内容主要包括文章题目、作者姓名、发表日期、随机方法、样本量、干预方法、结局指标等。
1.4 文献质量评价
按照Cochrane系统评价手册5.1.0的评价标准[13]对纳入的随机对照试验进行评价，评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、研究对象或研究干预者盲法的实施、对结果评估者盲法的实施、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚7个条目，每个条目以“高偏倚风险”“低偏倚风险”“不清楚”进行评价。文献质量分为A、B、C 3个等级。若纳入文献完全满足上述质量标准，发生各种偏倚的可能性很小，为A级；如果部分符合上述质量标准，为B级；如果完全不符合上述质量标准，为C级。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3 软件进行统计分析。治愈率、总有效率、复发率为二分类变量，计算其比值比(odds ratio，OR)；平均治愈时间为连续型变量，计算其均方差(mean difference，MD)，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间(confidence interval，CI)。对纳入研究的异质性进行判断，若P>0.1且I2<50%，认为各研究间异质性可接受，选择固定效应模型；若P<0.1或I2≥50%，各研究结果间存在统计学异质性，采用随机效应模型合并效应量。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得相关文献213篇，其中英文文献3篇，中文文献210篇。利用EndNote剔除重复文献后，剩余93篇；阅读文章题目和摘要后，初步排除56篇文献，剩余37篇；阅读全文后，排除21篇，剩余16篇；进行文献质量评价后，排除文献质量为C级的文献2篇，最终纳入14个随机对照试验[14-27]，涉及979例病人。具体筛选流程及结果见图 1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征
纳入文献均为中文文献，其基本特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征
(续表)
2.3 纳入研究的偏倚风险评价
共纳入14项研究[14-27]，3项研究[14，19，27]采用了随机数字表法，1项研究[18]采用了抽签法，其余10项研究只提及随机分组，但具体方法不清楚；各研究均未说明是否做到分配隐藏；均未说明是否对研究对象、干预者、结果测评者实施盲法；各研究结果数据均完整报告；未发现选择性报告。纳入文献质量均为B级，具体偏倚风险评价见表2。
表2 纳入研究的偏倚风险评价
2.4 Meta分析结果
2.4.1 治愈率
14篇文献[14-27]比较了液体敷料联合造口粉较常规护理措施对IAD治愈率的影响，共979例(试验组495例，对照组484例)病人，各研究间无异质性(P=0.45，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与常规皮肤护理相比，液体敷料联合造口粉可明显提高IAD的治愈率[OR=3.54，95%CI(2.60，4.81)，P<0.000 01]。详见图2。
图2 液体敷料联合造口粉护理与常规护理治愈率比较的森林图
2.4.2 总有效率
14篇文献[14-27]比较了液体敷料联合造口粉较常规护理措施对IAD总有效率的影响，共979例(试验组495例，对照组484例)病人，各研究间无异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与常规皮肤护理相比，液体敷料联合造口粉可明显提高IAD的总有效率[OR=10.43，95%CI(5.48，19.87)，P<0.000 01]。详见图3。
图3 液体敷料联合造口粉护理与常规护理总有效率比较的森林图
2.4.3 愈合时间
12篇文献[14-16，18-23，25-27]比较了两种不同护理措施对IAD愈合时间的影响，其中有2篇文献[16，25]根据IAD严重程度分别统计愈合时间，未说明总体平均愈合时间，故愈合时间的Meta分析纳入了10项研究，共665例(试验组338例，对照组327例)病人，各研究间存在异质性(P=0.03，I2=50%)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：与常规皮肤护理相比，液体敷料联合造口粉能缩短IAD病人的愈合时间[MD=-1.56，95%CI(-1.82，-1.30)，P<0.000 01]。详见图4。漏斗图左右不对称，图形分布较为分散，可能存在发表偏倚或个别研究夸大液体敷料联合造口粉治疗IAD的效果。详见图5。
图4 液体敷料联合造口粉护理与常规护理愈合时间比较的森林图
图5 愈合时间的漏斗图
2.4.4 复发率
9篇文献[14-16，18-19，22-23，25，27]比较了液体敷料联合造口粉较常规护理措施对IAD复发率的影响，共688例(试验组349例，对照组339例)病人，各研究间无异质性(P=0.99，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：与常规皮肤护理相比，液体敷料联合造口粉能降低IAD病人的复发率[OR=0.07，95%CI(0.03，0.18)，P<0.000 01]。详见图6。
图6 液体敷料联合造口粉护理与常规护理复发率比较的森林图
3 讨论
3.1 液体敷料联合造口粉治疗IAD可提高疗效
本研究结果显示，采用液体敷料联合造口粉的皮肤护理方法较应用氧化锌软膏、炉甘石洗剂、护臀膏等常规皮肤护理方法提高了IAD的治愈率和总体效率，这与以往的研究结果[28]一致，但杨婷[12]的研究结果则表示复合氧化锌舒缓软膏和液体敷料联合造口粉两种方案应用效果相仿。分析原因可能是液体敷料联合造口粉预防效果和治疗效果不同或复合氧化锌舒缓软膏与氧化锌软膏成分有差异所致。
3.2 液体敷料联合造口粉的皮肤护理可缩短IAD的愈合时间
本研究结果显示，采用液体敷料联合造口粉的皮肤护理方法较炉甘石洗剂、氧化锌软膏、护臀膏等常规皮肤护理方法缩短了IAD的愈合时间。以愈合时间为结局指标分析时，研究间存在异质性，这可能与各研究纳入IAD的严重程度、用药方法、使用频率和干预时长不一致以及纳入研究存在发表偏倚有关。
3.3 液体敷料联合造口粉的皮肤护理可降低IAD的复发率
本研究结果显示，采用液体敷料联合造口粉的皮肤护理方法较炉甘石洗剂、氧化锌软膏、护臀膏等常规皮肤护理方法降低了IAD的复发率。因为液体敷料是一种由薄膜剂(丙烯酸盐共聚物)、溶剂(六甲基二硅醚、异辛烷)和增塑剂(聚乙基苯甲基硅氧烷)组成的多聚合溶液，喷洒于皮肤表面后，可迅速形成一层无色、透明的薄膜，不仅便于皮肤状况的观察，而且能起到隔离作用，从而降低了各种理化因素对皮肤的刺激，避免细菌感染[29]。同时，该薄膜良好的透气性保证了皮肤的正常呼吸，为创面愈合提供了湿性环境。此外，因该保护膜不含乙醇，减少了对损伤皮肤的刺激，可明显减轻IAD病人的疼痛。造口粉的主要成分为羧甲基纤维素钠、瓜尔豆胶及黄原胶[30]，具有很好吸湿效果，可以保持皮肤干爽，与受损皮肤的渗液作用后还可形成凝胶状的保护层，促进巨噬细胞及白细胞的自我活化，激发自体清创功能[16]，减轻皮肤损伤。因此，液体敷料与造口粉两者联合使用，不仅可以提高IAD的治愈率和总有效率，缩短治愈时间，降低复发率，还可以减轻病人的痛苦，降低护理工作量。给药方法简便易学，容易操作，推广性较好。
3.4 液体敷料联合造口粉的皮肤护理方法研究现状
在液体敷料和造口粉的干预频率上，9项研究[17，19-24，26-27]给予了说明，其中3项研究[17，19，24]视失禁情况而定；其余3项研究[22-23，27]的使用频率为24 h 1～3次，3项研究[20-21，26]为24 h 1次或2次，这与宋娟等[31]推荐的12 h 1次的使用频率较为接近，未来期望更多高质量的研究证实不同使用频率对IAD治疗效果的影响，若治疗效果无统计学意义，则推荐低频率的使用次数。
在液体敷料和造口粉的干预时长上，4项研究[14，20-21，26]给予了说明，多数研究的干预时长为3～7 d，由于IAD修复时间介于1～19 d，所以建议未来关于IAD治疗措施的研究至少随访3周[31]，以增强各研究的可比性和可信度。
在液体敷料和造口粉的干预方法上，有5项研究[16，20-21，23，26]为“三粉三膜”的护理方法，即先将造口粉均匀喷涂于患处皮肤上，吸收5 min左右，抹去多余的造口粉，然后在距离皮肤表面10～15 cm处喷涂液体敷料，待膜干燥后，反复操作以上流程3次，共6层。何冰洁等[18，25]的研究中护理方法为“三膜三粉”，即先使用液体敷料再使用造口粉，重复3次。张凤枝[15]的研究采用“膜+粉+膜”的护理方法，即先使用液体敷料，再用造口粉，最后使用液体敷料，共3层。其余4项研究[19，22，24，27]护理方法为“粉+膜”，共2层；1项研究[14]为“两粉两膜”。4项研究[15，18-19，25]采用了分级护理，Ⅰ级喷涂液体敷料，Ⅱ级喷涂液体敷料后再喷洒造口粉，Ⅲ级采用“三膜三粉”或“膜+粉+膜”的护理方法。可见，液体敷料联合造口粉在用药方法上，各研究未达成一致，目前，更多研究采用“三粉三膜”的护理方法。未来期望更多设计严谨的研究来证实用药方法对治疗效果的影响。
3.5 本研究存在的局限性
目前，IAD缺乏标准化的国际诊断工具，因此，在纳入对象、效果评价上存在主观性；纳入的随机对照试验设计不严谨，随机分配的方法、盲法的实施等未交代清楚；本研究未检索到相关英文文献，结果存在一定风险偏倚；纳入研究在用药方法、使用频率、干预时长上未完全统一；各研究在成本效益的分析上均有欠缺。此外，外文文献中未检索到液体敷料联合造口粉的研究，多为液体敷料单独使用与常规护理方法的比较[32-33]，未来期望更多研究证实液体敷料、造口粉两者联合使用与单独使用存在的疗效及成本差异。目前，有研究显示，藻酸盐敷料、拜尔透明贴、硅酮敷料、一些中草药制剂等的应用效果要优于液体敷料联合造口粉，但由于同类报道数量少，不能系统评价其治疗效果[31，34-36]。
4 小结
液体敷料联合造口粉较炉甘石洗剂、氧化锌软膏、护臀膏等常规皮肤护理方法能明显提高IAD的治愈率、总有效率，缩短愈合时间，降低复发率，是目前国内治疗IAD的理想方法。然而，由于纳入本研究的干预时间和方法略有差别，且部分文献的质量不高，因此，未来需要多中心、大样本、高质量的研究进一步探究应用液体敷料联合造口粉对IAD的护理效果，从而为临床提供更加可靠的证据。
