不同护理干预措施对脑卒中病人下肢深静脉血栓预防效果的网状Meta分析

张 玲，谢仙萍，苗华丽

1.山西中医药大学，山西030619；2.山西白求恩医院

脑卒中是指脑动脉血管发生了出血或梗阻导致循环障碍，引起病人神经功能障碍，主要以运动神经损害为主[1]。脑卒中又称脑血管意外，其发病率和死亡率都很高，包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)作为脑卒中的常见并发症之一，高龄、长期卧床、静脉管壁损伤、血液高凝状态、重度肢体瘫痪等为下肢深静脉血栓发生的高危因素[2]。一旦发生不仅会影响病人的生活质量，而且也会导致肢体残疾，严重者甚至会由于栓子的脱落导致肺栓塞的发生，进而威胁病人生命。近年来，脑卒中病人下肢深静脉血栓的发生率呈现升高趋势，脑卒中病人发生下肢深静脉血栓仍然以为预防为主。19世纪，Virchow提出了导致人体静脉系统出现血栓的三大重要因素，分别是血液凝滞、静脉壁的损伤和血液的高凝状态，采取有效方法防止血栓形成是预防下肢深静脉血栓形成的关键措施[3]，因此，进行护理干预是非常必要的。本研究采用网状Meta分析方法，对不同护理干预方法进行评价，以期为临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型

国内外公开发表的随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)，中文、英文均可。

1.1.1.2 研究对象

符合杨树源[4]编着《神经外科学》中脑卒中的诊断标准，并经头颅CT确诊为脑梗死、脑出血的病人；入院时无下肢深静脉曲张病人；卧床或肢体偏瘫病人。

1.1.1.3 干预措施

试验组采用集束化护理、康复护理、气压治疗仪、循证护理、预见性护理、早期运动护理、针对性护理这7种护理干预方法中的任意一种；对照组采用常规护理方法。

1.1.1.4 结局指标

下肢深静脉血栓发生率。

1.1.2 排除标准

①非中文、英文文献；②重复发表的文献；③信息不完整、无法从文献中提取出有效的结局数据；④统计方法不正确；⑤研究类型没有明确交代；⑥无法获取全文；⑦研究对象合并下肢深静脉曲张、危重症病人、急性期和手术病人；⑧综述、个案报道、会议论文、系统评价；⑧文献质量差。

1.2 检索策略

计算机检索2010年1月1日—2020年11月8日的中英文数据库，中文文献检索中国知网(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)，英文文献检索PubMed、EMbase和the Cochrane Libarary数据库。根据每个数据库的特点采用相应的检索策略进行检索。此外，手工检索所有文献附录的参考文献。中文、英文均采用主题词和自由词相结合的检索策略。中文检索词为：脑卒中/卒中/中风/脑血管意外/脑出血/脑梗死，深静脉血栓/静脉血栓栓塞症/下肢静脉血栓/深静脉栓塞，护理/气压治疗仪，随机对照试验/随机对照/随机；英文检索词为：stroke/cerebrovascular accident/brain vascular accident/apoplexy/cerebral stroke/cerebral infarction，deep vein thrombosis/deep vein thrombus/deep venous thrombosis，nursing/intermittent pneumatic compression devices，randomized controlled trial。

以PubMed数据库为例，检索策略如下：

#1 Stroke[MeSH Terms]

#2 ((((((((Strokes[Title/Abstract]) OR (Cerebrovascular Accident[Title/Abstract])) OR (Brain Vascular Accident[Title/Abstract])) OR (Cerebrovascular Stroke[Title/Abstract])) OR (Apoplexy[Title/Abstract])) OR (Cerebral Stroke[Title/Abstract])) OR (Acute Stroke[Title/Abstract]))OR (Acute Cerebrovascular Accident[Title/Abstract])) OR (cerebral infarction[Title/Abstract])

#3 #1 OR #2

#4 Venous Thrombosis[MeSH Terms]

#5 ((((((((Phlebothrombosis[Title/Abstract]) OR (Phlebothromboses[Title/Abstract])) OR (Venous Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep Vein Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep Vein Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep-Venous Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep-Venous Thromboses[Title/Abstract])) OR (Deep Venous Thrombosis[Title/Abstract])) OR (Deep Venous Thromboses[Title/Abstract])

#6 #4 OR #5

#7 (nursing[Title/Abstract]) OR (Intermittent Pneumatic Compression Devices[Title/Abstract])

#8 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract])) OR (placebo[Title/Abstract])

#9 #3 AND #6 AND #7 AND #8

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员根据文献的纳入和排除标准独立筛选文献，并对文献进行数据提取和文献质量评价，如果两人出现分歧则由第3名研究人员判断。资料提取内容包括：①纳入研究基本信息，如研究题目、第一作者、发表年份、研究调查时间；②研究对象的基本情况，如年龄、性别、样本量(试验组和对照组)；③试验组和对照组所采取的具体干预措施；④结局指标，下肢深静脉血栓发生率。

1.4 文献质量评价

由2名评价员根据Cochrane系统评价员手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险工具，评价纳入研究的偏倚风险[5]。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4对纳入研究的偏倚风险进行评价，采用StataSE 16.0软件绘制森林图和概率排序图。本研究所关注的结局指标为下肢深静脉血栓发生率。资料类型为二分类变量，采用比值比(odds ratio，OR)和95%置信区间(confidence interval，CI)为指标进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。纳入研究的结果异质性采用CochraneQ检验(检验水准为α=0.1)进行分析，并结合I2判断异质性大小。计算累计排序曲线下面积(surace under cumulative ranking curve，SUCRA)，以此对纳入的不同干预方案进行评价[6]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

按检索策略应用计算机初步检索得到可能相关的文献770篇，采用EndNote软件删除掉重复的文献后剩余392篇，然后阅读标题和摘要，删除不符合要求文献得到354篇，最后阅读全文再次筛选得到35篇文献[7-41]，最终纳入符合要求的35个随机对照试验研究，且均为中文文献，涉及4 152例病人。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的35篇文献[7-41]共涉及8种不同的护理干预方法，所有研究的对照组均为常规护理，试验组为实施护理干预措施方案，在干预方案的实施中，3项研究采用了集束化护理，6项研究采用了康复护理，5项研究采用了气压治疗仪，4项研究采用了循证护理，7项研究采用了预见性护理，7项研究采用了早期运动护理，3项研究采用了针对性护理，所有结局指标均为下肢深静脉血栓发生率。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

在纳入的35篇文献[7-41]中，26篇文献报道了随机数字产生的方法，其中23篇文献采用了正确的随机分配方法，涉及方法有随机数字表、电脑随机法。涉及的错误随机分配方法有入院先后顺序。报道的35篇文献均无失访，数据完整性较好。纳入的RCT偏倚风险评价结果见图2。

图2 不同护理干预措施对脑卒中病人下肢静脉血栓预防效果的偏倚风险评价(百分比图)

2.4 网状Meta分析

2.4.1 异质性检验

本次研究的35篇[7-41]文献，经过异质性检验，I2=0%，且Q检验结果P=0.995，表明本研究选择的文献之间异质性达到了同质性标准，详见图3。

图3 异质性检验结果

2.4.2 网状Meta分析结果

与常规护理方法相比，集束化护理、康复护理、气压治疗仪、循证护理、预见性护理、早期运动护理、针对性护理对预防下肢静脉血栓的效果差异均有统计学意义(P<0.05)，详见图3。在7种护理干预方式的两两比较中，康复护理和预见性护理比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他干预方法间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，详见图4。

图4 网状Meta分析结果

2.4.3 网状Meta分析结果排序

干预措施的累积排序概率SUCRA值越大，表明该干预措施对预防脑卒中病人的下肢深静脉血栓效果最好，根据SUCRA值得出各干预措施的排序结果如下：预见性护理>针对性护理>早期运动护理>循证护理>气压治疗仪>集束化护理>康复护理>常规护理，详见表1。

表1 SUCRA结果排序表 单位：%

2.5 发表偏倚检验

纳入研究基本在漏斗图两侧对称分布，可以认为本研究存在发表偏倚的可能性是比较小的。详见图5。

图5 发表偏倚漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文献的偏倚风险评价

本研究考虑到可能影响研究结果的混杂因素，排除了危重症、急性期和手术病人，仅纳入了疾病处于稳定期的病人。本Meta研究纳入文献中各干预措施之间比较多来自间接比较，研究间的异质性检验结果表明差异无统计学意义，因此，其结论偏倚的可能性会很小；另外，在调整各研究的间接比较时，也考虑到了其临床相似性和方法学相似性：①临床相似性，严格根据纳入和排除标准进行筛选，如纳入的研究对象、干预措施和对照措施等方面；②方法学相似性，所有纳入的研究均为RCT，纳入研究的质量也无较大的偏倚。因此，本研究得出的结论具有一定的可靠性。

3.2 不同护理干预措施对脑卒中病人下肢深静脉血栓影响的研究现状

脑卒中偏瘫病人由于肢体偏瘫的程度不同，也会出现不同程度的肢体功能障碍，肢体活动受限，容易导致下肢深静脉血栓的发生[42]，甚至会发生更严重的并发症，极大地影响了病人的预后[43-45]。相关研究表明，针对脑卒中病人，如果不给予一定的干预措施，30%～40%的病人会发生下肢深静脉血栓，而严重偏瘫的病人下肢深静脉血栓的发生率达到了60%～75%[46]。一项多中心大样本的调查研究表明，存在血栓风险的4 643例脑卒中病人中，仅有57.9%的病人得到了预防[47]。目前，国内外已有大量研究探讨了不同干预措施预防脑卒中病人下肢深静脉血栓取得了不同程度的效果，但是缺乏相关证据证明哪一种干预措施对病人最有效。

3.3 不同护理干预措施对脑卒中病人下肢深静脉血栓影响的效果比较

本研究共纳入35篇[7-41]文献，研究涉及8种不同的护理干预措施。网状Meta分析结果显示：在预防脑卒中病人下肢深静脉血栓形成方面，预见性护理、针对性护理、早期运动护理、循证护理、气压治疗仪、集束化护理、康复护理均优于常规护理；预见性护理优于康复护理。概率排序结果显示：预见性护理成为最佳干预方法的可能性最大，次之依次为针对性护理、早期运动护理、循证护理等。基于本研究结果，考虑将预见性护理干预方案应用于脑卒中病人，以降低下肢深静脉血栓发生率。

3.4 本研究的局限性

①纳入的高质量文献较少。本次研究纳入的35篇文献总体质量普遍不高，可能与研究设计的不严谨有关。有23篇文献提及了正确的随机分组方式，仅1篇文献采用了分配隐藏方法，所有纳入的文献均未说明是否对研究者和受试者采用了盲法。因此，在研究过程的实施以及结果的测量中可能存在一定的偏倚。②在检索文献的过程中仅检索了中文、英文文献，存在语言偏倚，可能会对研究结果的全面性造成影响。③病人的基线资料比较不够全面，在病人基线资料的调查中多数研究缺乏病人的经济水平、受教育水平、基本生理指标和日常生活习惯(有无吸烟、饮酒不良嗜好)等。④本研究纳入的关于集束化护理、针对性护理和循证护理的相关研究较少；④原始研究中的各个研究人员对各种不同的护理干预措施的实施方案有自己的理解，因此，同一种干预措施可能具体的实施方案稍微有所不同。

4 小结

本研究得出了预见性护理、针对性护理和早期运动护理可以较好地预防脑卒中病人下肢深静脉血栓的发生，而常规护理、康复护理和集束化护理对下肢深静脉血栓的预防效果并不理想。为了得出最佳的护理干预措施，本研究进一步分析了8种不同的干预措施的具体效果，研究结果表明了预见性护理是预防脑卒中病人下肢深静脉血栓的最佳干预方式，此研究结果的得出为临床提供了一定的理论基础和指导意义。基于目前的研究结果，在未来的研究中，一方面应该致力于将每种护理干预实施方案制定规范统一的实施标准，以此保证多个研究之间具有可比性；另一方面还需要进行更多大样本和高质量的研究来证实结论，从而为临床护理人员降低脑卒中病人下肢深静脉血栓进行护理干预提供理论依据。