聂伟琳，方 弘，蓝雪花，陈 媛，吴玉玲，黄 丹
厦门大学附属心血管病医院，福建361006
跌倒是一种因突发、不自主的体位改变导致个体摔在地面或较低平面上，但不包括由于疾病发作，如瘫痪、癫痫或外界暴力作用引起的摔倒[1]。全世界各医院跌倒发生情况不一，大约每1000个床位数会发生3～11例次跌倒，医院跌倒伤害率约25%[2]。有研究显示，随着年龄增长，跌倒发生率和死亡率呈上升趋势，跌倒已成为我国第二大意外死亡、伤害的原因[3-4]。跌倒不仅给病人带来了生理和心理伤害，并加重病人的经济负担和家庭照护成本，消耗了国家的医疗资源[5]。我国每年因跌倒直接产生的医疗费用大于50亿元人民币，疾病负担为160亿～800亿元人民币，近30年增长超过200%[6]。跌倒后髋部骨折病人1年内死亡率高达33%[7]。跌倒是全球持续存在的问题，也是我国病人十大安全目标之一[8]，本研究拟检索高质量文献并分析汇总住院病人跌倒预防及管理最佳证据，为跌倒循证实践方案提供借鉴和参考。
1 资料与方法
1.1 问题确立
以用证为目的，采用PIPOST模式构建结构化循证问题[9]，即证据应用目标人群(population，P)：年龄≥18岁的住院病人；干预措施(intervention,I)：跌倒的预防及管理等相关措施；应用证据专业人员(professional,P)：医院工作人员；结局(outcome,O)：跌倒发生率、跌倒伤害率；证据应用场所(setting,S)：厦门大学附属心血管病医院；证据类型(type of evidence,T)：指南、系统评价、临床决策、证据总结、专家共识等。根据“6S”证据模型金字塔[10]，应用计算机对证据进行自上而下的检索。以“patients/clients/adults”“falls/accidental falls/falling”“prevent/prevention/management”“guideline/systematic review/evidence summarize/consenses/Meta-analysis”等为英文关键词检索Up To Date、BMJ Best Practice、英国国家医疗保健优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、国际指南协作网(GIN)、the Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库。以“住院病人/病人/成人”“跌倒/摔倒/意外跌倒”“预防/管理”“指南/系统评价/临床决策/证据总结/专家共识/Meta分析”等为中文主题词/关键词检索中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、中国知网、万方数据库、维普数据库及中国指南网。检索时限为建库至2021年7月26日。
1.2 证据的纳入与排除标准
1.2.1 纳入标准
①研究对象为住院病人；②研究内容涉及跌倒评估、跌倒预防干预措施等；③文献类型为国内外近10年公开发表的中英文指南(近10年)；④对已修订或更新的指南，纳入最新版。
1.2.2 排除标准
①指南内容针对年龄<18岁的病人；②规范性文件；③未通过文献质量评价的研究；④非中文或英文语种文献。
1.3 评价标准
基于证据的临床实践指南采用由AGREE协作网2017年更新的指南研究与评价工具AGREE Ⅱ进行评价[11]。临床决策、最佳证据实践的质量评价依据证据提出的原始文献类型选择相应的质量评价标准进行质量评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准对系统评价、专家意见、专业共识、试验性研究和观察性研究等进行评价[12]。本研究证据级别及推荐强度的划分和标准以JBI循证护理中心的证据分级系统为依据，故直接引用JBI数据库中证据总结和最佳实践信息手册中提取的证据级别与推荐强度[13]。
1.4 文献质量评价
由4名接受过循证护理系统培训的研究人员按照评价标准对指南单独进行评价。采用AGREE Ⅱ评分工具对纳入指南进行质量评价，评价者间一致性采用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)进行判断，当ICC>0.75时说明一致性较好，ICC<0.40说明一致性较差，ICC为0.75～0.40说明一致性一般[14]；根据JBI循证卫生保健中心系统评价方法学质量的评价工具对纳入的系统评价进行文献质量评价；采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心随机对照试验方法学质量评价工具对随机对照试验进行评价；采用JBI关于专家意见和专业共识类文章的方法学质量评价工具进行评价[15]。当评价意见遇到分歧时，由本院循证专科小组组长进行裁决，确定最终评价结果。对来源于证据总结、指南的数据，直接采用其中标明的证据等级和推荐等级，来源于系统评价、原始证据研究的证据，采用JBI 2014证据预分级系统对证据进行分级，根据JBI的证据FAME结构，研究小组确定证据的推荐强度[16-17]。
2 结果
2.1 文献筛选流程(见图1)
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入文献的一般资料
纳入的21篇文献[18-38]中，最佳实践1篇[18]，临床决策2篇[19-20]，证据总结9篇[23-31]，临床指南2篇[32-33]，系统评价4篇[21-22,34-35]，专家共识3篇[36-38]，详见表1。
表1 纳入文献的一般资料
2.3 纳入研究的质量评价结果
2.3.1 指南(见表2)
表2 纳入指南的质量评价结果
2.3.2 系统评价(见表3)
广东省药学会公布的老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识包括3篇原始系统评价文献[39-41]。纳入的7篇[21-22,34-35，39-41]系统评价的质量评价结果见表3。
表3 纳入系统评价的质量评价结果
(续表)
2.3.3 随机对照试验
Up To Date中2篇临床决策[19-20]对应的原始文献包括4篇随机对照试验研究[42-45]。详见表4。
表4 纳入随机对照试验的质量评价结果
2.3.4 专家共识(见表5)
表5 纳入专家共识的质量评价结果
(续表)
2.4 证据总结
通过研究小组对证据的分析与归纳，最终形成6个维度、42个条目的最佳证据综合，详见表6。
表6 住院病人跌倒预防及管理最佳证据总结
(续表)
3 小结
本研究从评估方法、评估时机、干预方法选择、干预时机、干预策略及跌倒后管理6个维度汇总了住院病人跌倒预防及管理的最佳证据，为临床工作者构建跌倒预防措施、管理路径、指标审查等提供了循证依据。本研究主要纳入的为英文文献，照护模式、价值观、信仰、态度等方面与国内有一定的文化差异，且该证据汇总未考虑具体病种。同时，研究者在分析文献时发现，急诊病人与住院病人预防跌倒管理无明显差异，故证据总结时未具体进行分类。建议临床工作人员在使用时，结合本科室疾病特点、病人平均住院日、病人执行意愿、能力以及安全性等多方面进行评估考虑。执行者在使用前对证据的外部真实性进行定量或定性或二者联合评价，最终制定符合各专科特色的预防和管理体系，并应用于临床，以提高临床护理安全。
