薛琼霞,姚志红,李春霞,陈康用,李美莹,刘嘉欣
广东医科大学附属医院,广东524001
早产是全球新生儿死亡的最大原因,每年有超过100多万人死亡。早产儿是指在妊娠37周之前出生的婴儿。近30年来,随着辅助生殖技术的发展,早产儿的存活率显着提高[1]。由于早产儿心肺系统、中枢神经系统及口腔肌肉组织等生理功能不成熟,易出现吸吮-吞咽-呼吸运动的不协调,导致经口喂养困难[2]。正常的经口喂养被认为是出院的重要指标,也是神经运动完整性和发育结果的早期指标。经口喂养延迟会阻碍婴儿的生长和发育,延长住院时间,增加经济负担[3]。有研究表明,早期的口腔运动干预(oral motor intervention,OMI)可以改善早产儿口腔喂养的效果,缩短住院时间[4-8]。目前,国内外早产儿口腔运动干预的临床运用存在较大差异,且缺乏循证依据支撑[4-5]。本研究旨在通过系统检索、评价及总结早产儿口腔运动干预的相关证据,为临床实践提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略
按照循证资源“6S”模型自上而下的原则,在国际指南网、英国国家卫生与临床优化研究所、美国国立指南网、医脉通、安大略省注册护士协会网站检索相关指南;在PubMed、EMbace、the Cochrane Library、CINHAL、中国知网(CNKI)、万方数据库、医脉通检索相关文献。以“premature infant/preterm infant”“oral motor intervention/oral motor exercise/oral stimulation/sucking”为英文检索词,以PubMed为例,检索策略为:((("infant,premature"[MeSH]) OR (((((((((infants,premature[Title/Abstract])) OR (premature infant[Title/Abstract])) OR (preterm infants[Title/Abstract])) OR (infant,preterm[Title/Abstract])) OR (infants,preterm[Title/Abstract])) OR (preterm infant[Title/Abstract])) OR (premature infants[Title/Abstract])) OR (neonatal prematurity[Title/Abstract])) OR (prematurity,neonatal[Title/Abstract]))) AND (((oral motor intervention[Title/Abstract]) OR (oral motor exercise[Title/Abstract])) OR (oral stimulation[Title/Abstract])) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR randomized[Title/Abstract] OR placebo[Title/Abstract]);中文检索词为“早产儿”“口腔运动干预,口腔按摩,口腔刺激,非营养性吸吮”,以中国知网为例,检索策略为:“早产儿AND(口腔运动干预OR口腔按摩OR口腔刺激OR非营养性吸吮)”;以“口腔运动干预”“Oral motor intervention”为中英文检索词进行相关指南的检索。检索时限为建库至2022年2月28日。
1.2 文献纳入和排除标准
纳入标准:研究对象为未能实现完全经口喂养的早产儿;研究内容涉及口腔运动干预;证据类型为指南、系统评价、临床最佳实践、专家共识、Meta分析及包含证据的原始文献;文献发表语种为中文或英文。排除标准:无法获取全文、研究内容不符、研究设计不合理的文献及文献质量评价不通过的文献、综述、案例报告、调查研究、回顾性研究。
1.3 文献质量评价
采用英国2017年更新的临床指南研究与评估系统Ⅱ(appraisal guidelines for research and evaluationⅡ,AGREE Ⅱ)对指南进行质量评价,该评估工具包括6个领域的23个主要条目和2个总体评估条目,所有条目按1～7分划分等级,1分代表“很不同意”,7分代表“很同意”,根据各领域标准化百分比将指南划分为3个等级(A级为各领域得分均≥60%,B级为<60%且≥30%的领域数≥3个,C级为<30%的领域数≥3个);采用澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具对系统评价、随机对照试验(RCT)的质量进行评价。
1.4 文献质量评价过程
纳入文献由2名接受循证护理系统培训的研究人员根据评价标准独立完成质量评价,意见不一致时则由第3名研究人员裁决,最终达成意见一致。
1.5 证据分级及推荐级别确定标准
本研究将提取的证据采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)进行评价及等级划分,将证据等级划分为Level 1～Level 5;并根据研究设计的严谨性与可靠性,将推荐等级划分为A级推荐与B级推荐。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过初步检索及追溯其他来源文献共获得文献765篇,根据纳入及排除标准剔除文献后共获得文献13篇,其中系统评价5篇[4-8]、RCT 6篇[9-14]、指南2篇[15-16]。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程及结果
2.2 纳入文献的基本特征(见表1)
表1 纳入文献的基本特征
2.3 纳入文献的质量评价结果
2.3.1 RCT的质量评价结果
纳入6篇RCT[9-14]。6篇RCT质量均较高,故纳入。质量评价结果见表2。
表2 RCT的质量评价结果
2.3.2 指南的质量评价结果
纳入2篇指南[15-16],各领域标准化百分比及综合评价结果见表3。
表3 指南的质量评价结果
2.3.3 系统评价质量评价结果
纳入5篇系统评价[4-8],研究设计较为完整,整体质量较高,故纳入,质量评价结果见表4。
表4 系统评价的质量评价结果
2.4 最佳证据汇总
通过证据提取和综合,早产儿口腔运动干预的最佳证据总结包括适用范围、评估、干预方法、对早产儿影响4个方面的18条推荐意见,见表5。
表5 早产儿口腔运动干预的最佳证据汇总
3 讨论
3.1 本研究总结的证据全面,具有实用性
3.1.1 适用范围
证据1、证据2描述了口腔运动干预的适用范围。口腔运动干预适用于生命体征平稳,无严重并发症,尚不能完全经口喂养的早产儿[5,7,10,12-13]。生命体征不稳、合并其他严重先天畸形、神经并发症、先天性疾病、重度窒息、严重感染、严重的小于胎龄儿及其他严重合并症(如坏死性小肠结肠炎)者均不适宜进行干预[7,12]。
3.1.2 评估
证据3～证据8描述了早产儿口腔运动干预的评估内容。早产儿心肺系统、中枢神经系统及口腔肌肉组织等生理功能不成熟,协调的吮吸和吞咽反射直到妊娠大约34周时才完全发育[6,13,15]。早产儿在开奶后即进行干预,若早产儿需要辅助通气,应在早产儿辅助通气撤除48 h后开始[11-12]。应在胃管喂养前15～30 min进行操作[11-12]。操作时早产儿应平躺保持舒适体位,并处于觉醒状态[13]。如果早产儿在操作前30 min受到干扰(如眼科检查),则不进行操作[11-12]。在干预过程中,应密切监测早产儿的心率、血氧饱和度、血压等,若早产儿出现任何病情变化,则停止操作[11-12]。
3.1.3 干预方法
证据9～证据12描述了早产儿口腔运动干预的评估内容。口腔运动干预包括两部分内容,其中包括口腔按摩和非营养性吸吮。口腔按摩包括对早产儿嘴唇、下巴、舌头、软腭、咽、喉的刺激[4-6,8]。操作时间应控制在15～30 min[5,13],避免时间过长引起早产儿疲劳,从而引起不良后果。操作过程必须保证无菌操作,避免经口感染[11]。
3.1.4 对早产儿影响
证据13～证据18描述了早产儿口腔运动干预对早产儿的影响。口腔运动干预可以改善早产儿喂养不耐受[16],可以缩短早产儿向口服喂养的过渡时间、缩短住院时间、能显着提高早产儿的饲喂效率、可以有效地提高早产儿牛奶的摄入量,还可以减少早产儿肠外营养持续天数[8],有效改善早产儿的结局,间接减少住院费用。
3.2 形成本证据总结的过程科学、严谨
本研究遵循循证护理学的方法和原则进行证据的提取、汇总与分级,纳入文献包括国内外指南、系统评价、RCT文献,总体质量较高,推荐意见具有一定的参考价值。并对证据进行了汇总与分级,证据等级多为1级,绝大多数条目被多篇文献同时推荐。质量评价过程遵循严谨、科学、规范、透明的原则,针对不同文献类型采用相应工具,确保纳入高质量证据,保证了证据总结结果的科学性与严谨性,可以作为指导实践的最佳证据。
3.3 应用证据时的注意事项
证据明确了口腔运动干预改善早产儿经口喂养的效果,但未在具体实施方案方面提供推荐意见,如干预频次,每个部位干预方法及时间未予具体说明,与实际临床开展尚有差距。口腔运动干预方案最早由Fucile等[11]提出,但目前早产儿口腔运动干预的RCT尚存在样本量少、未有统一的干预标准,诸多研究者在早产儿口腔运动干预具体实施方案上有些许差异[1,3]。不同医疗机构在临床实际应用证据时,应充分考虑地域差异及个体差异,根据患儿的实际情况,综合临床需求和循证证据,选择可行性高、适宜性强的证据进行转化和应用,保证口腔运动干预的顺利进行。
4 小结
本研究通过循证的方法总结了目前早产儿口腔运动干预的相关证据,包括适用范围、评估、干预方法、对早产儿影响4个方面,为临床实施早产儿护理中规范性开展口腔运动干预提供循证实践依据。但本研究纳入的文献主要为英文,临床实际开展时应充分考虑地域差异,结合临床情境选择可行性高、适宜性强的证据进行转化和应用。
