老年人跌倒恐惧危险因素的Meta分析

芮小勤,孙 莉,陆敏智,杨靖华

江阴市人民医院,江苏 214400

跌倒恐惧(fear of falling,FOF)是指在一项或多项日常生活活动中与跌倒风险相关的持续感觉,是老年人常见的担忧之一[1]。研究显示,老年人跌倒恐惧的发生率为3%～85%[2-3]。过高的跌倒恐惧水平会导致老年人严重的情绪、心理、医疗和社会变化,降低其生活质量[4]。早期识别老年人发生跌倒恐惧的危险因素并采取一定的干预措施有助于预防跌倒恐惧的发生。因此,本研究采用Meta分析对国内外公开发表的关于老年人跌倒恐惧的危险因素进行汇总分析,以期为老年人跌倒恐惧的早期识别和预防提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究对象年龄≥60岁;2)研究类型为病例对照研究、横断面研究及队列研究,语言限定为中文、英文;3)纳入的文献资料均采用多因素Logistic回归分析得到老年跌倒恐惧的危险因素,明确提供各组例数及优势比(OR)值及95%置信区间(CI)。

1.1.2 排除标准

1)综述、会议、案例报告、动物实验或病例数<100例的研究;2)无法获取全文、未报告相关结局指标或统计学错误的研究;3)文献质量过低或重复报道的文献。

1.2 检索策略

计算机检索中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库、EMbase、PubMed、OVID、Web of Science、the Cochrane Library,并追溯纳入文献的参考文献,检索时限从数据库建库至2022年11月6日。以主题词+自由词方式进行检索。中文检索词:“老年人/老年/老年患者/老人/老年病人”“跌倒恐惧/害怕跌倒/担心跌倒/跌倒效能”“相关因素/影响因素/危险因素”。英文检索词:“aged/elderly/older/eldering/senior”“fear of falling/falls efficacy/concern about falling”“influence factors/risk factors/related factors/relevant factors”。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究人员根据文献标题和摘要初筛后阅读全文,独立提取数据并进行交叉核对。筛选和数据提取过程中的差异由2名评审员协商讨论解决,如果存在分歧,则通过与第3名研究者讨论解决。提取的内容包括第一作者、发表年份、研究类型、研究地点、样本来源、样本例数、测评工具、危险因素、质量等级等。

1.4 纳入研究的偏倚评价

由2名研究人员采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[5]评价病例对照研究或队列研究质量,包括研究对象选择4个条目(4分)、组间可比性1个条目(2分)和结果测量3个条目(3分),总分9分,6分以上为高质量文献。采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的评价标准[6]评价横断面研究,包括资料来源、纳入标准、观察时间、研究对象是否连续、评价者的主观因素、质量控制等11个条目,满分为11分,0～3分为低质量研究(C级),4～7分为中等质量研究(B级),8～11分为高质量研究(A级)。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.4软件进行统计分析。采用OR及95%CI作为统计效应量。采用χ2检验进行异质性检验,同质性研究(P>0.1,I2<50%)采用固定效应模型;异质性研究(P<0.1,I2≥50%)采用随机效应模型,采用敏感性分析或亚组分析进一步查找异质性来源。对纳入文献≥10篇的结局指标绘制漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索获得2 613篇文献,经逐层筛选,最后纳入28篇文献,其中中文文献3篇,英文文献25篇,包括7项队列研究,21项横断面研究,筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入文献研究的基本特征及方法学质量评价(见表1)

表1 纳入研究的基本信息及方法学质量评价

2.3 Meta分析结果(见表2)

表2 老年人跌倒恐惧危险因素的Meta分析结果

2.3.1 一般因素

纳入的28篇文献分析了老年人跌倒恐惧的一般因素,包括性别、年龄、教育程度、经济条件差、无配偶、独居。异质性检验结果显示,女性、年龄≥75岁的I2值分别为78%、55%,进一步分析异质性来源于统计学差异,故采用随机效应模型分析。10篇文献报道了文化程度低与跌倒恐惧的关系,经检验,I2=42%,且P>0.10,提示本次研究选择的文献之间存在较强异质性。采用逐篇排除法进行敏感性分析,排除可能引起异质性Uemura等[19]的研究后,无统计学异质性(P=0.080,I2=42%),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,女性、年龄≥75岁、文化程度低为老年人跌倒恐惧的危险因素。无配偶、经济条件差、独居与老年人跌倒恐惧无关。

2.3.2 心理因素

本研究结果显示,13篇文献报道了老年人跌倒恐惧与抑郁的关系,I2=88%,P<0.001,研究间具有临床异质性和方法学异质性,采用随机效应模型进行分析。结果显示,抑郁为老年人跌倒恐惧的危险因素,焦虑与老年人跌倒恐惧无关。

2.3.3 活动因素

纳入的研究中活动因素包括使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、TUG测试、跌倒史、缺乏锻炼、跌倒后受伤。异质性检验显示,IADL、平衡力差、TUG测试的I2值分别89%、84%、87%,进一步分析异质性来源于统计学差异,故采用随机效应模型分析。10篇文献分析了使用助行器与跌倒恐惧的关系,经异质性检验,I2=82%,且P<0.001,提示本次研究纳入研究之间存在较强异质性,采用逐篇排除法进行敏感性分析,排除可能引起异质性的Birhanie等[29]与Lach[17]的研究后,无统计学异质性(P<0.001,I2=49%),采用固定效应模型分析。结果显示,使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、跌倒史、缺乏锻炼、跌倒后受伤为老年人跌倒恐惧危险因素,TUG与跌倒恐惧无关。

2.3.4 健康因素

纳入的研究中疾病因素包括感知健康状况较差、认知障碍、视力障碍、记忆力障碍、合并两种以上慢性病、糖尿病。其中认知障碍、合并两种以上慢性病异质性检验I2均>50%,排除可能引起异质性的Lach[17]与Kim等[13]的研究后,I2值分别为31%、0%,无统计学异质性,采用固定效应模型分析。视力障碍、记忆力障碍与跌倒恐惧的I2值分别为87%、75%,采用随机效应模型分析。结果显示,感知健康状况较差、认知障碍、视力障碍、记忆力障碍、合并两种以上慢性病、糖尿病为老年人跌倒恐惧的危险因素。

2.4 发表偏倚

本研究对纳入文献篇数>10篇的研究绘制漏斗图,女性、年龄≥75岁、文化程度低、抑郁的漏斗图显示可能存在发表偏倚。使用助行器排除异质性较大的2篇文献后,文献数量不足10篇,未绘制漏斗图。

3 讨论

3.1 女性、年龄≥75岁、文化程度低为老年人跌倒恐惧的危险因素

本研究结果显示,老年女性跌倒恐惧的发生率是男性的2.21倍。多项研究发现,老年女性跌倒恐惧发生率高于男性,其原因尚需进一步研究[2,32]。年龄≥75岁的老年人跌倒发生率高于75岁以下老年人,随着年龄增长,老年人各项机体功能开始衰退,易合并脑卒中、高血压等多种基础疾病,增加其跌倒恐惧心理[7]。文化程度越低的老年人跌倒恐惧心理越强,文化程度较高的老年人可获得更多的社会资源,且理解能力较好,能更好地解决自身困境。因此,卫生保健人员需重点关注女性、年龄≥75岁、文化程度低的老年人,实施针对性的干预措施,从而减少跌倒恐惧的发生率。

3.2 抑郁为老年人跌倒恐惧的危险因素

Meta分析结果显示,有抑郁心理的老年人跌倒恐惧发生率是其他老年人的1.58倍。目前,关于跌倒恐惧研究的心理因素较少。既往研究发现,老年人抑郁情绪与功能衰退及生活质量下降有关,从而诱发跌倒恐惧[2,31],提示要关注老年人心理健康,及时疏导,防止跌倒恐惧发生。Painter等[33]研究发现,老年人焦虑情绪与跌倒恐惧相关,而本研究结果显示,焦虑与老年人跌倒恐惧无关,但本研究中只纳入3篇文献,需进一步研究证实。

3.3 使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、跌倒史、缺乏锻炼、跌倒后受伤为老年人跌倒恐惧的危险因素

缺乏锻炼的老年人跌倒恐惧是经常锻炼老人的1.86倍。Oh-Park等[34]报告显示,体力活动的减少会导致人在某些危险环境下基本技能的恶化,增加跌倒的恐惧。老年人长期缺乏锻炼易导致肌肉流失,身体灵活性与平衡力下降,跌倒风险增加,易产生跌倒恐惧心理[3]。对基本ADL的依赖会增加跌倒的概率以及对跌倒的恐惧[35]。国内研究者发现,老年人因害怕跌倒,会选择使用助行器增加稳定性[3]。跌倒及跌倒后受伤的老年人因之前的跌倒与受伤经历,增加了其跌倒恐惧心理。因此,卫生保健人员应重点关注有跌倒史、跌倒后受伤、使用助行器、自理能力及平衡力差的老年人,鼓励其适当运动。既往有研究发现,TUG训练可改善老年人跌倒恐惧的心理,但本研究结果显示TUG与跌倒恐惧无关,可能与纳入的文献数量较少有关,需进一步证实。

3.4 感知健康状况较差、认知障碍、视力障碍、记忆力障碍、合并2种以上慢性病、糖尿病为老年人跌倒恐惧的危险因素

感知健康状况差对老年人生理与心理都有重要影响。既往研究发现,合并脑卒中、糖尿病等多种慢性病的老年人因长期服用多种药物导致运动和神经系统改变,使跌倒风险增加,增加跌倒恐惧心理[36]。视力障碍的老年人跌倒恐惧是无视力障碍老人的1.46倍,有视力损害的老年人因容易跌倒而产生跌倒恐惧心理。记忆力障碍的老年人跌倒恐惧心理较强,但纳入的文献过少,需进一步研究证实。

3.5 局限性

本研究只纳入中文、英文文献,可能存在信息偏倚。此外,受研究地点、研究时间、测量工具、样本量等因素的影响,部分数据异质性较高,无法通过敏感性分析改变;最后,本研究纳入的文献以横断面研究为主,缺少病例对照研究及队列研究,未来需开展高质量的病例对照研究及队列研究,为临床干预提供依据。

4 小结

Meta分析结果显示,性别、年龄≥75岁、文化程度低、抑郁、使用助行器、IADL、ADL、平衡力差、跌倒史、感知健康状况较差、认知障碍、视力障碍、合并2种以上慢性病为老年人跌倒的危险因素,记忆力障碍、糖尿病、缺乏锻炼、跌倒后受伤纳入的文献较少,需更多的研究来证实。