董骄锐,唐明霞,赵丽丽,边继萍
1.天津中医药大学研究生院,天津 301617;2.天津市第四中心医院
2021年疾病报告表明,冠心病发病年龄呈年轻化趋势愈加明显,45岁起病的年轻冠心病病人逐渐增多,经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗是冠心病病人重要的血运重建手段[1]。随着我国冠心病发病年轻化的趋势和生存率的提高,重返工作意味着病人继续维持以前的生活及日常活动,是恢复和康复的重要一步,被认为是疾病全面康复的标志之一[2]。中青年行PCI术后病人往往承担着重要的家庭与社会责任,希望重新融入社会,早日恢复入院前的角色,但研究表明,中青年冠心病PCI术后病人真正重返工作时间被延长,8%～38%的病人甚至无法重返工作[3]。因此,了解影响中青年PCI术后病人重返工作的因素并采取可能有利于重返工作的措施非常重要。本研究对中青年冠心病PCI术后病人重返工作的国内外现状、影响因素、干预措施进行综述,旨在后续为病人重返工作相关研究及干预方案的制定提供参考。
1 中青年冠心病PCI术后病人重返工作的国内外研究现状
国外针对冠心病病人重返工作的研究开展较早,长期大样本随访的研究开展较多,Olsen等[4]进行了3年随访的大样本前瞻性研究结果显示,PCI术后3年70%的病人在职,11.2%的病人失业。一项对欧洲24个国家的1 517例冠心病PCI术后病人进行的研究发现,59.5%的病人可在出院后6个月至3年内重返工作岗位[5]。瑞典引入的国家疾病认证指南[6]建议PCI术后病人重返工作岗位的时间为2～4周,尽管介入治疗不断发展,除疾病本身的不良预后外,中青年PCI术后病人重返家庭的压力、社会和职业责任以及经济负担的压力可能会加剧其再入院的风险,病人真正重返工作的时间被延长。
近年来,中青年冠心病PCI术后重返工作亦逐渐引起国内外学者的关注。中青年正处于人生事业的上升期和发展期,且多半承担着家庭的经济重担,大多数中青年病人疾病康复后希望能早日回到工作岗位[7-8]。PCI术后顺利重返工作的中青年病人通过社会劳动获得自尊,提升了PCI术后的生活质量[9]。然而,与国外重返工作情况相比,我国中青年冠心病PCI术后病人的重返工作准备度居中低等水平,重返工作岗位率相对较低且工作投入水平偏低,社会功能缺陷,中青年冠心病PCI术后重返工作情况不容乐观。张静雅等[10]对156例急性心肌梗死行PCI术后重返工作中青年病人进行问卷调查,结果显示重返工作时间3～6个月约63%,Hu等[11]的研究结果显示中青年冠心病病人PCI术后3个月成功重返工作岗位为60.8%,重返工作的时间为30 d。Jiang等[12]的研究结果显示,近50%急性心肌梗死病人在12个月内未重返工作岗位。中青年冠心病PCI术后病人重返工作后的社会功能缺陷发生率为72.26%[13]。提示应进一步总结影响中青年PCI术后病人重返工作的潜在因素及干预措施,提供关于重返工作的康复指导,以帮助其尽快恢复社会生活,安全顺利地重返工作。
2 中青年冠心病PCI术后病人重返工作影响因素
2.1 个体因素
2.1.1 社会人口学因素
2.1.1.1 性别
性别是冠心病PCI术后病人重返工作的重要影响因素。Stendardo等[14]的研究表明,女性重返工作的比例低于男性,病假时间长于男性,中位病假天数分别为71 d和47 d[14]。Hu等[11]的研究显示,女性病人重返工作是男性病人的0.379倍,在疾病恢复过程中,男性的身心健康水平高于女性,提高了他们成功重返工作岗位的可能性。此外,在中国传统文化中,男性通常是家庭的主要经济支柱,也是他们重返工作的比例高于女性的原因之一。Stendardo等[14]的研究也表明PCI术后男性回归劳动力市场的概率低于女性,男性常承担着较高强度的体力劳动,因此常会导致疾病反复。Cauter等[5]研究显示并没有发现重返工作和性别之间的关联,但可能与本研究中女性比例不足有关。总体而言,女性病人的重返工作的比例较低,因此,医护人员需要更多地关注女性病人,帮助她们尽快顺利重返工作岗位。
2.1.1.2 年龄
Salzwedel等[15]的研究结果显示,重返工作岗位的病人比未重返工作岗位的病人在生活质量、精神心理状态、生活成本、家庭收益水平等方面有更好的表现。但有研究表明,PCI病人年龄越大,重返工作岗位的概率越低,提早退休的可能性越大,约19%的62岁及以下的PCI术后病人会在3年内退休,这一比例几乎是普通人群的2倍[4,11]。病假天数随年龄增长而增加,与≤45岁缺血性心脏病病人相比,≥56岁的病人平均病假天数延长约20 d[5]。随着人口老龄化的加深,提高中青年PCI术后病人的重返工作,可以在一定程度上减轻社会负担,因此,促进就业年龄的中青年冠心病病人重返工作至关重要。
2.1.1.3 教育水平和经济状况
Olsen等[16]根据性别分层评估重返工作的影响因素发现,受教育程度较高的男性和女性就业机会都较高。研究表明,文化水平与社会经济地位息息相关,文化水平高的病人,社会经济地位也相对较高,实现自我价值感强,重返工作意向高,因此缩短了重返工作的时间[5,9]。经济水平高预示着患病后可及时获取医疗资源,良好的疾病治疗环境,舒适的护理康复照护及较低的诊疗经济压力,甚至较少的负性情绪,均与病人心理、社会适应及临床预后密切相关[17-18]。
2.1.2 重返工作准备度
目前重返工作准备度尚未有一个公认的概念。重返工作准备度指患病前承担一定工作任务的病人,因伤病而离开工作岗位后,对于重新回到工作岗位行为转变的准备情况,而准备度水平将影响重返工作这一行为结果发生的相对速度[19]。Aasdahl等[20]的研究结果显示,重返工作准备度的水平对病人以后的工作参与状况有预测作用。但现阶段国内针对重返工作准备度研究多集中在横断面研究,提示未来可增加提升重返工作准备度的具体干预措施以及开发或汉化相关测评工具的关注度。
2.2 心理因素
2.2.1 积极心理因素
乐观、心理弹性和自我效能等积极心理因素有助于中青年PCI术后病人顺利适应并重返工作岗位,其中心理弹性和自我效能对PCI术后1年的工作能力有预测作用[21]。良好的心理弹性对促进疾病的发展和预后起积极作用[22]。自我效能感是个体对于自己完成某一项工作的自信程度。重返工作自我效能即病人对自己所具有的满足重返工作岗位所需能力的信心[23]。自我效能感越高的病人更容易积极应对疾病,重新建立社会角色,重返工作准备度越高,更易重返工作[19]。Volker等[24]调查了病假超过4周的员工的重返工作自我效能情况,并对员工进行了2年随访,结果显示,重返工作自我效能对病人重返工作有预测作用,提高病人重返工作自我效能,可以促进其尽早回归工作岗位。当前国外对重返工作自我效能已开展不同程度的研究,而国内对此关注较少。重返工作自我效能作为重返工作过程中一个重要的预测因子,提示要关注病人的重返工作自我效能和疾病行为等因素,而不是仅仅关注患病员工的症状。未来的研究应重视对不同治疗阶段和重返工作期间的心理健康和心脏生活质量的深入随访,识别和支持病人的积极心理因素,帮助提高PCI术后病人重返工作岗位及工作能力的恢复。
2.2.2 消极心理因素
2.2.2.1 焦虑、抑郁
焦虑、抑郁是中青年PCI术后病人未能重返工作岗位的主要原因之一。抑郁对全职复工和减少工作时间均有较大影响[14]。在接受PCI术后的冠心病病人中,焦虑是心血管疾病发病率和死亡率的独立危险因素[25]。中青年PCI术后病人后期持续的抑郁或焦虑可能对病人的身体健康和预后产生负面影响,在术后第6个月对692例PCI病人的心理症状调查显示,由于难以接受疾病的变化,62例仅有焦虑症状,59例仅有抑郁症状,100例同时存在焦虑和抑郁症状[26]。然而,PCI术后病人在重返工作后,其主观心理健康有所改善,恢复工作的病人焦虑或抑郁症状得到改善,生活质量得到进一步提高[5]。因此,应重视病人的心理健康与早期干预,及时提供有关疾病相关知识及工作益处的信息,改善病人对疾病进展的恐惧心理,增强病人重返工作的信心,促进其早日重返工作岗位。
2.2.2.2 恐惧疾病进展
恐惧疾病进展是指个体面对一切现实存在的疾病及其生物、心理、社会后果或疾病复发所产生的一种反应性、有意识的恐惧[27],有PCI手术史的冠心病病人是发生恐惧疾病进展的独立危险因素[28],而恐惧疾病进展、疾病接受度是PCI术后病人重返工作的主要影响因素[29]。谢婵等[30]对未重返工作者重返工作意向调查显示,43.02%的中青年PCI术后病人对重返工作意向较消极,可能由于PCI手术的麻醉方式多为局部浸润麻醉,病人在手术过程中全程清醒,PCI手术的不良体验感可导致病人焦虑、恐惧,而长期的恐惧感会影响病人的工作能力,病人担心重返工作岗位会加重疾病进展。提示要为病人提供充足的关于病情及治疗的信息,提高PCI术后病人对疾病的正确认知,帮助其保持较低水平的恐惧疾病进展。
2.3 职业因素
2.3.1 工作满意度
工作满意度是PCI术后早期恢复工作的强预测因子。与工作满意度较低的中青年PCI术后病人相比,工作满意度较高的病人更有可能在2个月内重返工作岗位。因此令人满意的工作可能增强了早期重返工作的动机[31]。高工作速度、对工作场所的低投入、低认可(奖励)和低控制与PCI术后3个月的短期病假相关[32]。当病人对自己的工作感到满意和积极地感知自己的工作环境时,独立于社会人口统计学、医学和心理因素,他们更有可能早期进行重返工作。
2.3.2 工作压力
许多流行病学研究证明了压力对健康的负面影响,特别是对心血管疾病的负面影响,但对于重返工作的影响尚未有统一结论。调查显示,工作压力是导致存在心血管疾病病人心律失常、复发心肌梗死和猝死的危险因素,也可以导致病人重返工作后生活质量的下降[33]。但Mehrdad等[34]对248例冠状动脉旁路移植术后病人的前瞻性调查结果显示,有工作压力的病人提前重返工作的概率是正常人群的2.3倍。可能的原因是中青年病人正处于事业拼搏期,重返工作意愿强会主动提高自我管理行为,运用外界支持,争取早日重返工作。
2.3.3 社会职业类别
Stendardo等[14]的研究表明,社会职业类别是重返工作的有力预测因素,特别是从事高强度体力工作的体力劳动者,会降低心脏病病人重返工作的可能性。脑力劳动为主的病人重返工作岗位的概率比体力劳动为主的病人高2.902倍[11],以体力劳动为主的病人复职率最低,因其职业的体力要求较高,且出院后因疾病的限制而不得不避免高强度的活动。非个体经营是PCI术后病人重返工作的预测因素,但在接受紧急冠状动脉成形术的队列调查中发现个体经营的病人更快重返工作的概率较高[14],因为他们会根据自己的身体情况灵活地调整工作时间和强度。出现此结果的原因可能是不同国家为个体经营者提供的帮助政策不同。如果没有政策帮助,个体经营者可能觉得他们无法承担病假的费用,因此会选择尽快重返工作。
2.4 社会支持
社会支持是指人们通过社交网络获得的物质、情感或精神支持[35]。Hu等[11]的研究显示,社会支持是中青年病人PCI术后重返工作岗位的保护因素,病人获得的社会支持越多,他们就越容易重返工作。良好的社会支持可以为病人提供物质和精神两方面的支持,有利于其身心健康,提高其社会适应能力,从而促进其顺利重返工作。目前,72.26%中青年冠心病PCI术后病人存在社会功能缺陷[13]。赵新娜等[13]对PCI术后病人远期社会功能的调查结果显示,52.8%的病人在PCI术后3年内减少了与其他家庭和社会的接触,甚至9.8%的病人从不参加任何社会活动。社会支持度低的病人往往更容易抑郁,表现出更差的健康行为,同时有些病人在疾病和工作发生冲突时,不能与同事、领导、医护人员进行良好的沟通[36],提示必须联合病人家庭成员、朋友或同事等重要他人,为病人提供必要的社会支持,以便病人能够成功控制自己的病情,帮助病人重新融入社会并迅速重返工作岗位。
2.5 疾病相关因素
2.5.1 射血分数
射血分数是反映心脏收缩功能的指标之一,射血分数≤40%则更表明心脏收缩功能障碍,即心脏泵出的血液不能完全满足身体工作的生理需求,从而阻碍了恢复工作。病假时间和重返工作岗位率受左心室收缩功能的影响。Hu等[11]的研究显示,射血分数≥50%的病人重返工作的概率是射血分数≤50%的病人的2.053倍[11]。此外,重返工作岗位的病人如果左心室功能降低,则更加会再次停止工作。左心室功能受损对女性和体力工作要求高的病人的预后影响更为明显。
2.5.2 胸痛
由于PCI术后病人仍有不同程度的心绞痛发作[13],限制了病人的体力活动,导致工作能力下降。未重返工作的中青年PCI病人胸痛发生率更高,术后重返工作的意愿更低[37]。因此,应更详细地指导病人PCI术后进行体育锻炼的可能性以及由此产生的早日重返工作的前景。此外,应告知病人心脏疼痛的最常见特征,以避免误解。
2.5.3 疲劳
疲劳是一种身心不健康的感觉,主要表现为主观感觉疲劳、躯体肌肉无力、记忆障碍等。研究发现,轻度疲劳病人的重返工作岗位概率是重度疲劳病人的3倍,中度疲劳病人的重返工作岗位概率是重度疲劳病人的6倍,持续的疲劳会导致不安的情绪,如焦虑、抑郁和愤怒,会削弱中青年病人重返工作的能力,并阻止其成功地回到工作岗位[11]。疲劳可增加心绞痛、心肌梗死和非计划血运重建等主要心血管不良事件的风险,从而使中青年PCI术后病人无法顺利重返工作场所[37]。
2.5.4 其他疾病因素
Olsen等[4]评估了PCI术后3年受聘的预测因素提示,就业机会随着既往心血管疾病发病率的增加而降低。Cauter等[5]探讨了145例60岁以下经PCI术后急性ST段抬高型心肌梗死病人的重返工作情况,发现不充分的医疗政策和心肌梗死后心脏康复的延迟可能导致住院和病假的延长。慢性肾脏病是经皮腔内冠状动脉成形术后病人退出工作的主要原因[38],术后脑卒中和心肌梗死、出院时使用利尿剂、使用钙通道阻滞剂、糖尿病这些影响因素可能会导致≤50岁的PCI病人永久性工作残疾[39]。提示要对中青年PCI术后病人进行心脏康复和早期健康教育来加强二级预防依从性的必要性。
3 中青年冠心病PCI术后重返工作干预措施
3.1 延续性护理
智能设备应用程序提高了PCI术后延续性护理的护理质量。王静等[40]通过组建延续性护理团队基于大数据研发PCI信息管理平台,平台会定时提醒病人及其家属,病人可查看平台生成的自我管理报告并且可通过在线或留言形式向平台医护人员咨询并接受针对性干预指导。通过搭建PCI术后延续性护理信息化数据平台促进病人对心血管风险因素的识别,加强病人自我管理行为,降低病人抑郁程度,提高病人心肺功能,帮助病人重返工作岗位,提高病人满意度。Strauss等[41]通过智能设备应用程序,在线对病人个人的健康管理进行记录并解决目前存在的问题,为接受PCI的病人提供了一个潜在的、新颖且可及的随访机会,并确定改善治疗的机会。此外,在延续性护理环境中使用智能设备应用程序时,随时间推移的应答率与评估其收集以病人为中心的结局的可行性是非常重要的。
3.2 运动康复
心脏运动康复是心脏康复的核心[42],研究显示,接受运动训练的病人比没有接受运动训练的病人表现出更高的工作满意度[31]。Pedersen等[43]的调查结果显示,心脏康复将增加病人重返工作的概率。吴巧等[44]对干预组通过Ⅰ期院内康复运动训练和Ⅱ期门诊康复运动训练,明显提高了PCI术后病人心功能、改善生活质量以及降低血清和肽素水平。宗帅等[42]通过八段锦对病人进行干预,结果显示病人心功能、运动耐力及生活质量均可得到明显改善,同时还可降低心脏不良事件发生率。但研究干预和观察时间均较短,八段锦的远期作用价值不明。此外,中青年PCI术后病人采用中医太极运动相结合的方式,可提高出院后的PCI病人的机体功能,帮助病人顺利重返工作岗位[45]。
3.3 心理干预
田蓓等[22]构建正念认知疗法的干预方案,对观察组病人进行为期8周的正念认知技能培训,结果显示正念认知疗法可有效调节PCI术后冠心病病人的心理弹性。改善冠心病病人负性情绪的同时,提高了病人对疾病的认知,充分调动了病人康复的积极主动性,提高了病人自我照护和日常生活活动能力。张平[46]在干预过程中根据每个病人不同的情况进行了评估,根据评估结果进行了个性化的干预,对容易发生恼火、激动、发怒和不耐烦性格特点的病人,利用认知疗法、放松训练等进行了重点干预;对紧张、不愉快、过分担忧、悲观和易恼怒性格的病人,采用认知、行为疗法并结合支持和放松技术,之后又通过团体训练、个别辅导和运动疗法促进其参与集体活动。结果显示,心理干预对这2种性格的冠心病人的负性情绪和情绪表达均有改善作用。提示重视中青年PCI术后病人可能出现的负性情绪,采取针对性干预措施,调动其管理疾病的积极性,促进其早日顺利地重返工作岗位。
3.4 联合干预
3.4.1 预康复
传统的心肺康复计划大多关于PCI术后的运动疗法和风险管理,而预康复则涉及在预定的干预前增强功能能力和优化风险状况。预康复的理念是基于功能能力越强的病人对干预的耐受性越好,手术前后结局越好这一原则[47]。除改善体能外,预康复的范围已扩大到包括术前的多因素风险干预,包括心理社会咨询、戒烟、控制糖尿病、营养咨询和戒酒,研究表明,纳入预康复计划的病人减少了术后并发症,并显示出更好的功能、社会心理和手术相关结局[48]。综上所述,干预前的预康复可进一步增强身体功能,降低不良事件的风险,并为病人恢复正常活动及重返工作岗位做好准备。提示重视术前康复,进一步探索预康复对中青年PCI术后病人重返工作的影响。
3.4.2 运动联合延续性护理
有氧运动联合抗阻运动基础上进行延续性家庭护理干预,能促进中青年PCI术后病人心功能恢复,控制心血管危险因素,有效改善睡眠质量,减少主要不良心血管事件发生[49]。PCI术后病人心脏康复中应用基于微信平台的延续护理模式可有效改善病人的心功能,提高病人运动耐力,减少心血管不良事件发生,改善病人的生存质量[50]。
3.4.3 以职业康复为导向的联合干预
Scafa等[51]研究了职业医学专家通过康复计划的早期干预在改善重返工作方面发挥的作用,以工作为导向的干预,促进工作恢复,病人恢复工作的比例从51%增加至78%。康复计划联合职业医学专家针对病人个人工作能力的客观评估,为病人合理复工提供建议,有利于病人最大限度地减少健康风险,提高对心脏康复的依从性,根据病人的残余能力,在知情的情况下安全重返工作岗位,减少因不活动而造成的社会成本。Yu等[52]通过对仍在工龄的心肌梗死PCI术后病人进行出院前评估以确定医疗因素、职业或社会心理障碍,经医疗评估风险较低且病人出院后即开始早期综合工作康复,结果显示,通过系统流程改善医疗因素、降低风险、提高工作能力的早期重返工作岗位方案,可促进心肌梗死病人安全、早期重返工作岗位。提示早期评估医疗、职业和社会心理因素,及时实施职业康复计划,有利于青年心脏病病人尽早恢复工作。目前,国内缺乏以职业康复为导向的针对性的指导方案,职业康复对重返工作的干预效果有待验证。
心脏运动康复及二级预防可以提高PCI术后病人全面康复,恢复病人社会功能。以上的联合干预提示医护人员在帮助病人重返工作时,要从多方式、多层面、多学科来开展干预,如促进身心健康的恢复、手术前后的健康教育、运动康复、职业康复以及出院后的延续性护理等。
4 小结
综上所述,中青年冠心病PCI术后病人作为家庭和社会的主要劳动力,受个体、心理、职业、疾病等多方面因素的影响,重返工作情况亟待改善。因此,有必要促进中青年冠心病PCI术后病人重返工作岗位。目前,国内针对中青年冠心病PCI术后重返工作,尚存在以下不足:1)重返工作时间、重返工作率多以二级指标为主,未将其作为干预研究的主要结局指标;2)以横断面调查为主,关于中青年重返工作的针对性干预措施的研究较少,缺乏行之有效的干预模式。对未来的建议:1)考虑将是否重返工作、重返工作时长、重返工作能力等作为研究的结局指标;2)应参考国外相对成熟的管理体系,应考虑病人的身心状况、工作性质及工作环境,提供复工建议,建立符合我国文化背景的护理干预方案,加以验证应用;3)进一步开展心脏康复联合职业干预对提高中青年冠心病PCI术后重返工作的相关研究。医护人员应帮助中青年冠心病PCI术后病人尽快恢复社会功能、早日重返工作、实现自我价值、促进社会返工率与再就业率的提升,减轻社会负担。
