张 苑,艾宪英,王淑娜,张帮峰

1.滨州医学院,山东 264003;2.山东省精神卫生中心

抑郁障碍病人群体日益庞大,全世界有超过2.64亿人口正遭受着抑郁情绪的困扰,分属于各个年龄阶段。我国抑郁障碍病人检出率约4.2%[1-2]。抑郁障碍正在向年轻化趋势发展,我国青少年抑郁情绪的流行率高达15.4%,抑郁情绪总检出率为28.4%[3-4]。抑郁障碍已成为10～19岁青少年致残、致病的首要因素,给学校、家庭和社会带来沉重的心理压力与经济负担。近年来,青少年抑郁障碍病人非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI)行为引起社会、学校、家庭和医疗机构的广泛关注,但是,对其进行预防和治疗仍有很大的进步空间。只有明确NSSI行为的机制和影响因素,才能制定出针对性的预防和干预措施,从而降低NSSI的发生率和改善治疗结局,最终促进青少年的健康成长。本研究主要从青少年抑郁障碍病人NSSI的流行病学现状、发病机制、危险因素3个方面进行概述,旨在提高人们对NSSI的认识,为更好地干预提供借鉴。

1 青少年抑郁障碍NSSI行为的概述

对于NSSI的定义,不同学者的观点不同。Kahan等[5-6]首次将自伤与自杀行为区分描述,提出了故意自我伤害综合征(deliberate self-harm syndrome,DSH)的概念。Muehlenkamp等[7]认为NSSI是不被社会认可的行为,具有不以自杀为目的、故意的、直接的、致死率较低的特征。青少年抑郁障碍病人NSSI行为是指青少年抑郁障碍病人反复、故意实施的一系列无死亡意图地伤害自己身体的行为,皮肤上的划痕、擦伤、割伤等是其常见的表现形式[8]。伴NSSI行为的青少年抑郁障碍病人,其幸福感和自我评价明显降低,情况严重者可能出现自杀想法甚至是自杀行为。NSSI行为已成为青少年抑郁障碍病人自杀的独立危险因素,严重影响了青少年的身心健康[9-10]。青少年是家庭的重要成员,是家庭的希望,是祖国的未来。因此,非常有必要对青少年抑郁障碍病人人群进行NSSI行为的评估,以早期识别青少年抑郁障碍NSSI行为并给予及时有效的干预,这对病人治疗结局至关重要。

2 青少年抑郁障碍病人NSSI行为的现状

有研究发现,青少年抑郁障碍病人NSSI行为发生率较高,可达42.5%,并反复发作[11]。Ferrara等[12]的研究发现,在专业的精神卫生机构住院治疗的青少年病人中有抑郁倾向的高达53.8%。全球范围内的青少年NSSI有着普遍较高的检出率,并呈逐年增长趋势。美国青少年NSSI检出率为17.5%,瑞典检出率为17.1%,欧洲的一项联合调查发现有27.6%的青少年曾发生过NSSI行为,世界范围内的大样本调查结果显示,NSSI检出率平均为17.2%。我国青少年面对社会、家庭、学校的道德及行为约束较多,出现心理和行为问题的可能性更大,所以NSSI的检出率也是较高;我国某社区调查研究显示,NSSI的患病率达17.0%～29.2%[13]。韩阿珠等[14]的研究结果表明,青少年NSSI总检出率为27.4%。临床明确诊断的青少年抑郁障碍病人NSSI发生率更高。有研究表明,住院的重度抑郁障碍青少年群体NSSI发生率为61.2%[15],其检出率有逐年上升趋势,这应引起了家庭、学校、医疗机构和社会的高度重视。青少年抑郁障碍病人NSSI行为通常在12～16岁发生,在青春期结束和成年阶段呈下降趋势[16]。还有研究发现,青春期的NSSI行为与10年后的心理健康状况密切相关[17]。因此,青少年早期和中期是NSSI行为的高发时期,尤其是青少年的早期阶段,如何减少NSSI行为的发生和改善其治疗结局是心理卫生工作者和精神科医务人员重点关注的方向,而NSSI行为的预防更需要家庭、学校和社会等多方共同的参与。未来为青少年抑郁障碍病人NSSI行为制定个体化的干预措施,并对这些措施的实施进行实证研究也是医护工作者的重点。

3 青少年抑郁障碍病人NSSI行为的发病机制

有研究证实,NSSI人群存在一定的神经生物学基础[18]。有关的神经生物学因素有内源性阿片肽、多巴胺、5-羟色胺、下丘脑-垂体-肾上腺轴等,脑脊液中β-内啡肽和内源性阿片肽水平较低的群体发生NSSI行为更为突出[19]。还有研究证实,NSSI行为的发生与血液中游离的三碘甲状腺原氨酸(T3)、四碘甲状腺原氨酸(T4)有关。Flach等[20]的研究发现,青少年抑郁障碍NSSI行为女性病人的体内游离的T3水平更低,而游离的T4水平更高。目前对NSSI发病机制的探讨还不是十分成熟,没有被认可的统一性说法。

4 青少年抑郁障碍病人NSSI行为的影响因素

4.1 个体因素

青少年自身的性格特点、性取向问题、不合理的行为等,都是NSSI行为的重要危险因素。内向性格、自卑的青少年情绪不够稳定,更容易发生NSSI[21]。Peters等[22]的研究结果显示,NSSI行为发生者中同性恋、双性恋比率较高,此类人群一般都具有较差的社会支持现状,同时承受着比普通人群更多的道德指责、社会歧视及内心冲突,是发生NSSI行为的高危人群。网络成瘾、文身、药物滥用等不合理行为都属于成瘾行为,对NSSI行为的发生、发展影响很大。近年来,青少年距离网络更近,成瘾现象日趋明显,Pan等[23]的研究结果显示,NSSI行为的发生与网络成瘾有关。青少年还处于生长发育过程中,心智尚未完全成熟,对酒精和毒品的耐受度较低。有多项研究[24-25]证实,饮酒和服用毒品的青少年出现NSSI行为的概率更高,许多服用毒品的青少年病人会反复出现NSSI行为。Solís-Bravo等[26]的研究结果显示,文身的青少年中超过62.5%存在NSSI行为,同时也证实,文身具有明显的NSSI发生特质,在发生NSSI行为并同时文身的青少年中,有超过71.4%的反复文身以体验皮肤疼痛而无法自拔。青少年的不自信性格、网络成瘾、药物滥用、文身等均与NSSI行为的发生呈正相关,尤其是网络成瘾和药物滥用。青少年心智发育不成熟,对新鲜事物不能科学客观地看待,模仿能力又较强,如果不能正确引导,定会导致NSSI行为流行。

4.2 心理因素

NSSI行为的发生与情绪有关。冲动控制困难和情绪知觉困难是NSSI行为的独立风险因素[27]。Marques-Feixa等[28]的研究发现,近期应激性生活事件、情绪失调在童年创伤在青少年NSSI行为中起中介作用。有研究发现性别和抑郁情绪是NSSI行为的风险因素[29]。当青少年有明显的负性情绪时,其NSSI行为的发生率相对较高[30]。有研究发现,依恋型人格与发生NSSI行为有关。作为一种内部资源,心理灵活性对个体有重要的影响,而心理灵活性所包含的认知融合和经验回避与发生NSSI行为有关。青少年作为一个特殊的人群,其经历、人生观、价值观与心理发育成熟的成年人存在着差异,心理的灵活性比较差。心理灵活性与一系列消极心理问题之间呈负相关,如焦虑、抑郁、自残、药物滥用、人际压力等[31]。翁桂芳[32]的研究证实增加主观幸福感的途径之一可以通过提升心理灵活性来实现。由此可以看出情绪稳定与否对青少年的行为结果影响很大,而改善心理灵活性能够减轻焦虑抑郁情绪,提升幸福感。心理灵活性好的青少年,能够更好地控制情绪,在面对应急生活事件时,能够正确对待、冷静处理。提升心理灵活性来改善NSSI行为的发生和发展也是未来医疗机构工作的重点。

4.3 社会因素

社会因素同样是影响NSSI行为的重要因素,童年期创伤、父母教养方式、同伴关系、成长环境等均与NSSI有关。人际理论认为归属感受挫(社会连接度低的标志)时的心理体验感痛苦,使个体远离朋友、家庭、学校,或其他重要群体等,从而引起健康风险[33]。

4.3.1 童年期创伤

多项研究表明,童年创伤对个体的情绪、心理、行为、生活等方面都有着重要的影响,童年创伤不仅对创伤发生时的儿童造成直接的伤害,还会对儿童的未来的心理成长产生更加深远的影响,最终会导致成年期各种类型的精神障碍[34]。Thomassin等[35]的研究证实NSSI行为与儿童期情绪虐待明显相关。马双双等[36]的研究显示,伴童年创伤的学生中,约有50%存在NSSI行为,伴童年创伤经历发生NSSI行为的风险是无童年创伤经历的1.63倍。Landi等[37]的研究结果显示,NSSI行为与童年创伤的各种类型相关;在社区样本中,童年创伤与NSSI行为有更强的关联,在社区中筛查童年创伤应该对评估NSSI行为的风险更有价值。

4.3.2 父母教养方式

正确的家庭教养方式,让个体拥有健康的人格,在面对生活负面事件时,也能以正确的方式做出反应;而在不良的父母教养方式下让个体无法正确面对自己的情绪时,可能会采取极端的方式(例如自我伤害)来逃避[38]。Baetens等[39]对社区的研究发现NSSI行为和教养行为之间存在相关性。

4.3.3 同伴关系

学生时期的同伴关系对青少年的影响甚至会超过父母或其他养育者,良好的同伴关系对青少年的情绪、认知、人格的形成有着积极作用;而拥有不良同伴关系的青少年会出现或多或少的心理问题。Brunner等[40]的研究显示,同伴孤立、欺负与NSSI行为存在相关性。Hasking等[41]的研究证实青少年NSSI行为的重要风险因素之一为同伴朋友有自残行为。

4.3.4 成长环境

成长环境(包括家庭、学校和社会)决定了人生的方向。不良的成长环境会导致个体NSSI行为的发生,其中家庭环境影响最大[42]。Zhu等[43]的研究发现,NSSI行为的发生与父母的冷漠、过度批评有关。

以上可以看出童年创伤、父母教养方式、同伴关系、成长环境都与青少年的健康成长密切相关,无论哪方面不良发展都可能导致青少年抑郁障碍病人NSSI行为发生。发现创伤并及时评估,增加家庭、学校、社会的支持力度对预防NSSI行为的发生会有一定的指导意义。

4.4 遗传因素

遗传易感因素也与NSSI相关。五羟色胺转运体基因(5-HTTLPR)与情绪调节和行为控制有关,研究发现携带5-HTTLPR的短等位基因(S)的青少年人群,在严重慢性人际关系压力下更易发生NSSI 行为[44]。

4.5 其他因素

有研究发现,性别和年龄也是影响NSSI的影响因素。女性NSSI行为的检出率明显高于男性,Jacobson等[45]在美国青少年的研究中发现女性NSSI行为的检出率是男性的2倍(23.8%与11.3%)。有研究发现NSSI行为的高峰年龄为15岁或16岁,首发年龄为12岁左右,成年以后的发生率明显下降。

5 小结

NSSI行为的发病机制还没有统一说法,其影响因素涉及个体、心理、社会、遗传等方面。不同因素之间有的还存在相互影响,比如社会因素和心理因素之间。因此,对于经历不良生活事件的青少年必须有针对性地对NSSI行为进行早期干预,提高其心理灵活性,减少负性生活事件对其的影响;减少NSSI行为的发生和改善治疗结局需要青少年自身、家庭、学校和医疗机构的共同努力。下一步为青少年打造和谐稳定的家庭和社会环境,提供专业的心理援助,是预防和干预NSSI行为发生的重点关注方向。