孙 婷,宫 璇,刘忠纯,谢湘莹,刘静芳,蔡忠香*
1.长江大学医学部,湖北 434000;2.武汉大学人民医院
非自杀性自伤(non-suicidal self-injury,NSSI)是指在没有自杀意图的情况下直接故意破坏身体组织,如割伤、灼伤、刮伤皮肤、打伤和咬伤自己[1]。在抑郁障碍青少年中,NSSI行为发生率为51.0%～62.2%[2-3]。NSSI行为和抑郁障碍均已成为青少年心理健康的严重危害[2,4],具有NSSI行为的抑郁障碍病人表现出更大的自杀风险[5]。以往在抑郁障碍病人中探讨NSSI行为的相关因素研究较少。情绪管理障碍是NSSI行为形成的核心问题[6]。根据情绪级联理论,反刍的倾向会加剧负面情绪体验,当其他情绪调节策略不可用或不成功时,会进一步增加NSSI行为的风险[7]。此外,有研究表明,在情绪管理障碍的过程中,实施NSSI行为的直接原因是冲动的激发[8]。情绪调节和反刍思维、冲动性相互协同作用控制了NSSI行为,其与NSSI行为的发生、维持、停止有关[9]。然而,这些因素和抑郁障碍病人NSSI行为之间的密切关系尚不清楚。因此,本研究拟以抑郁症青少年为研究对象,借助网络分析的方法来探讨情绪调节、反刍思维、冲动性和NSSI行为的复杂关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采用便利抽样方法,选取2022年3月—8月在武汉大学人民医院精神科门诊就诊的抑郁症青少年。纳入标准:1)符合《诊断与统计手册:精神障碍》(DSM-5)抑郁障碍诊断标准[10],年龄为13～25岁;2)能正确理解量表内容并完成测评和精神科检查;3)青少年及其家属知情同意,自愿参加,配合随访。排除标准:1)共病其他精神障碍;2)青少年严重躯体疾病;3)语言表达有障碍者;4)表现出违拗、木僵或冲动兴奋不合作者。研究者向符合纳入与排除标准的青少年介绍研究过程,有意愿并自愿签署知情同意书(或青少年家属签署知情同意书)者被邀请参与本研究。本研究发放问卷340份,回收问卷323份,问卷有效回收率为95.0%。其中,未完成的问卷被视为无效问卷。男106例,女217例;文化程度:初中及以下42例,高中165例,大学116例;年龄为13～25(18.77±2.92)岁。本研究通过武汉大学人民医院伦理委员会的批准,审批号为:WCRY2020-K004。
1.2 测量工具
1)青少年NSSI行为评定问卷[11]:采用其中的行为问卷测量NSSI行为。行为问卷有12个条目,根据Likert 5级评分法。评分越高,表示NSSI行为越严重。2)反刍思维量表[12]:该量表用于反刍思维的测量。量表有22个条目,每个条目的得分范围为1～4分,得分越高,表示反刍思维的程度越严重。3)Barratt冲动性量表[13]:该量表用于冲动性的测量,有3个分量表,共30个条目,本研究中使用行动冲动性和认知冲动性分量表。采用Likert 5级评分法,认知冲动性分量表反向计分,得分越高,表示冲动性越强。4)情绪调节问卷[14]:该量表用于情绪调节的测量,包括重新评价和表达抑制2个维度,共10个条目。
1.3 统计学方法
采用SPSS 26.0进行描述性分析和共同方法偏差分析。采用R 4.1.3中的“qgraph”程序包和“bootnet”程序包评估网络结构、症状中心性和结果稳健性。首先,使用R语言“bootnet”程序包构建反刍思维、情绪调节、冲动性与NSSI行为的网络模型,该网络包括6个节点,需要估计21个参数[6个阈值参数和15个(6×5/2)成对关联参数],每个参数需要3～5人,因此,本研究样本量足以进行统计分析[15]。在构建的网络模型中计算节点与节点之间的相关性以及评估高斯图模型(Gaussian Graphical Model,GGM)。在可视化的网络中,蓝色线表示正边缘,红色线表示负边缘。线越粗,表示连接越强。其次,用R语言“qgraph”程序包计算症状中心性来比较节点与其他节点之间紧密程度。若一个症状的中心性越高,则这个症状与网络中的其他症状连接就越紧密。使用预期影响(expected influence)、强度(strength)、接近中心性(closeness)和中介中心性(betweenness)作为中心性的评价指标。最后,采用R语言“bootnet”程序包计算相关稳定性(correlation stability,CS)系数评估节点的稳定性,规定CS值不应低于0.25,最好要高于0.5。
2 结果
2.1 NSSI行为、反刍思维、情绪调节和冲动性的量表得分(见表1)
表1 NSSI行为、反刍思维、情绪调节和冲动的量表得分 单位:分
2.2 反刍思维、冲动性、情绪调节和NSSI行为的网络分析
图1显示了反刍思维、冲动性、情绪调节和NSSI行为之间的网络结构。在网络结构中,NSSI行为和行动冲动性(r=0.103)、认知冲动性(r=0.066)、表达抑制(r=0.146)、反刍思维(r=0.289)之间呈正相关。反刍思维和行动冲动性(r=0.293)、表达抑制(r=0.122)之间呈正相关。行动冲动性和认知冲动性(r=0.136)呈正相关。重新评价和行动冲动性(r=-0.026)、NSSI行为(r=-0.094)、反刍思维(r=-0.097)、认知冲动性(r=-0.258)之间呈现负相关。
图1 反刍思维、情绪调节、冲动性与NSSI行为的网络分析
2.3 节点中心性指标的标准化估计值
图2显示了反刍思维、情绪调节、冲动性与NSSI行为中心性指标的标准化估计值。症状的中心线测量显示,预期影响和强度最强的是反刍思维,其次是NSSI行为、行为冲动性。这表明这3个症状与网络中的其他症状的连接边缘原始值的总和以及直接连接程度最大。接近中心性和中介中心性最强的是反刍思维,其次是行动冲动性、NSSI行为。这表明这3个症状与网络中的其他症状的间接连接程度和连接其他节点的中介重要性最大。样本Bootstrap检验结果表明,预期影响相对于其他指标更加稳定,节点预期影响的CS系数为0.517。因此,节点预期影响的稳定性较好,见图3。
图2 反刍思维、情绪调节、冲动性与NSSI行为中心性指标的标准化估计值
图3 反刍思维、情绪调节、冲动性与NSSI行为的稳定性分析
3 讨论
本研究结果显示,NSSI行为得分为(6.41±7.15)分,表明抑郁障碍青少年中大多数人存在NSSI行为;反刍思维的得分为(53.11±14.74)分,表明抑郁障碍青少年存在严重的反刍思维;表达抑制和重新评价的得分为(16.54±5.47)分和(25.54±7.61)分,表明抑郁障碍青少年负性情绪的调节能力较差;认知冲动性和行动冲动性的得分为(28.69±6.77)分和(26.53±7.10)分,表明抑郁障碍青少年存在较强的冲动性。
本研究首次通过网络结构分析探讨在抑郁症青少年中导致NSSI行为的因素(如反刍思维、情绪调节、冲动性)与NSSI行为之间的相互关系。研究结果显示,NSSI行为与反刍思维的相关性最高。以往已有研究表明,反刍思维与NSSI行为之间具有相关性[16]。反刍思维通过促进对负面事件的回忆来维持或加重抑郁症状和负面情绪。NSSI行为被认为是一种失调行为,是从“情绪级联”的重复和恶性循环中产生的负面情绪体验中分心。这些情感的级联开始于微小的情感刺激,并通过反复思考而放大。NSSI行为可以通过将负面情绪转移到与NSSI行为相关的身体感觉上,从而中断这种重复性的负性情绪[7]。反刍思维与抑郁发作有关。当反刍思维程度较高的人在感到抑郁时,往往会更多地采取NSSI行为。反刍思维还与负性生活事件有关[17]。由于在青春期认知的发展和负性生活事件的增加,这使反刍思维在青春期早期变得更加明显。中心性指标显示,反刍思维的预期影响、强度、接近中心性和中介中心性最高,反刍思维在网络中占最中心的位置。这表明反刍思维不仅可以直接影响NSSI行为,还可以和其他变量相互作用继而影响NSSI行为。反刍思维会在有冲动性的个体中相互促进并逐渐放大,从而促进冲动行为[18]。一项在抑郁症青少年中展开的研究发现,在情绪调节任务期间杏仁核和腹外侧前额叶皮层之间的正功能连接会加强压力反应性反刍,压力反应性反刍可能会干扰与有效情绪调节相关的神经连接模式的表达和发展[19]。反刍思维会加剧负面情绪体验,当情绪调节策略不可用或不成功时,会进一步增加NSSI行为的风险。
NSSI行为与冲动性相关,且行动冲动性的相关性高于认知冲动性。在消极情绪下,行动冲动性与自残最相关。先前研究表明,在消极情绪的情况下,行动冲动性与自残最相关[20]。但有研究发现,NSSI行为与冲动性不相关,参与NSSI行为的人实际上可能并不比不参与NSSI行为的人更冲动,但可能认为自己更冲动。参与NSSI行为的个人可能会使用NSSI行为参与作为他们冲动行为性的参考来评估他们的冲动[21]。这可能需要更多的研究去评估冲动性和NSSI行为的关系。NSSI行为与重新评价呈负相关,与表达抑制呈正相关。这一发现与之前的研究一致,认知重评的增加与NSSI行为的减少有关,抑制表达的增加与NSSI行为的增加有关[22]。认知评价在网络中可被视为一个保护因素,不仅可直接减少NSSI行为,还与冲动性和反刍思维之间呈负相关,并与冲动性和反刍思维相互影响作用与NSSI行为。认知重新评估被认为是改变一个人对情绪体验、思想和事件的解释,重新理解情境的意义,从而改变情绪反应的轨迹[23]。
4 小结
本研究结果显示,情绪调节、反刍思维、冲动性和NSSI行为具有不同程度的相关性,情绪调节、反刍思维、冲动性之间还可相互影响作用于NSSI行为。此外,反刍思维在整个网络中占最中心位置。因此,未来在研究抑郁症青少年NSSI行为的形成和对抑郁症青少年NSSI行为进行干预时应考虑反刍思维的作用以及情绪调节、反刍思维、冲动性之间的相互作用。
