刘敏龙 张小玲 赵玉杰 吴媛 王国恩
CBS教学法在肺栓塞教学中的初步实践
刘敏龙张小玲赵玉杰吴媛王国恩
【摘要】目的 探讨病案导入式（CBS）教学法对肺栓塞（PE）教学质量的影响。方法 将1例临床疑难PE改编成CBS教案，对15名学员应用CBS教学法进行课堂授课，通过教学前后成绩测评、教学效果反馈问卷及教学后自由提问交流三方面进行效果评估。结果 CBS教学后成绩（8.8±1.0）比教学前成绩（5.6±1.5）提高（P＜0.05）。教学效果反馈问卷显示12名（80%）学员对该教学方式表示满意，14名（93%）学员提高PE的鉴别诊断，13名（87%）学员提高临床思维能力，12名（80%）学员增加学习兴趣，10名（67%）学员加深理论的理解。结论 CBS教学法有助于学员提高PE鉴别诊断，提高临床思维，增加学习兴趣。
【关键词】CBS教学法；肺栓塞；重症医学
作者单位：710004 西安交通大学医学院第二附属医院重症医学科
The Preliminary Practice of CBS Teaching Mode in Pulmonary Embolish Teaching
LIU Minlong ZHANG Xiaoling ZHAO Yujie WU Yuan WANG Guoen, Department of intensive care, the second Affiliated hospital, college of Medicine, Xi'an Jiaotong University, Xi’an 710004, China
[Abstract]Objective To explore CBS teaching effects on pulmonary embolish teaching. Methods The CBS teaching plan was writed according to one clinical case of difficult pulmonary embolish. 15 students were taught by CBS teaching mode. The achievements were compared from before and after CBS application. The teaching questionnaires were filled by students after CBS. The students questions were analysised from CBS classroom. Results The achievements were increased compared after CBS(8.8±1.0)and before CBS(5.6±1.5)(P<0.05). The questuinnaires results were 12(80%)students satisfaction on CBS, 14(93%)students improvement in differential diagnosis ability of pulmonary embolish, 13(87%)students improvement in clinical thinking ability, 12(80%)students improvement in learning interest, 10(67%)students increase in theory understand. Conclusion CBS contribute to improvement in differential diagnosis ability of pulmonary embolish, clinical thinking ability and learning intrest.
[Key words]CBS teaching mode, Pulmonary embolish, Critlcal care medicine
肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）近年来越来越引起临床医生重视，也是重症医学救治疾病之一。但是PE临床表现多变，有时候表现的非常不典型，许多病例并不表现为教科书讲授的咯血、胸痛及呼吸困难三联征。临床实践得知危重症的PE诊治更加复杂，多数危重患者存在意识障碍，与医生不能交流而增加PE诊断难度。近年文献中常有PE被误诊报道[1-2]，重症医生需要提高对PE的认识和鉴别诊断。我们将临床中1例疑难PE病例编写成病案导入式（Case-based study，CBS）教学法的教案，在教学中试行PE诊治的CBS教学法，探讨CBS教学法提高PE的教学效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1教学对象
西安交通大学医学院第二附属医院2015年1～7月在重症医学科学习的进修学员和住院医师规范化培训学员（简称规培学员）共15名。其中规培学员5人，进修学员10人。规培学员学历背景硕士研究生4人，博士生1人。进修学员中级职称6人，高级职称2人，初级职称2人。
1.2教学方法
1.2.1教学前准备 教师由具有丰富教学经验和临床经验的副主任医师担任。
授课幻灯是由1例误诊为肺炎的急性肺栓塞病案改编。幻灯分4个讲授阶段，第一阶段为基础疾病诊治，第二阶段为病情急性加重出现呼吸衰竭的诊治，第三阶段为病情加重后经诊治效果不佳的调整，第四阶段为肺栓塞的确诊。
1.2.2教学过程 按照CBS教学法进行。讲授过程中在每个阶段做5分钟停顿，让学员自由提问互相讨论，同时老师针对突出问题进行解答。
1.2.3教学结果评价 培训前，先让学生填写急性肺栓塞相关知识问卷测评（10分制）。然后按照CBS法进行教学。课堂结束后再次进行肺栓塞相关问题问卷测评。同时填写CBS教学法教学方式和教学效果反馈问卷。反馈内容包括5项，包括对该教学方式表示满意度，提高肺栓塞鉴别诊断，提高临床思维能力，增加学习兴趣，加深理论理解5项。每项均采用3级评定方法，分为满意，一般，不满意。在CBS教学过程中，老师对每阶段学员提出问题予以记录并做教学分析。
1.3统计学方法
应用SPSS11.0统计软件进行统计分析，所有计量资料均以（x-±s）表示，组间比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1培训前后测试成绩比较
培训前成绩（5.6±1.5），培训后成绩（8.8±1.0），培训后成绩较培训前成绩提高（P＜0.05）。
2.2问卷调查结果
见表1。
表1 CBS教学方式的评价[n=15，例（%）]
2.3CBS教学中学员提出的问题
提出问题分为两大类，一类问题是关于PE的发病机制、规范治疗和预后，这类问题多由规培学员提出。另一类问题是特殊PE的治疗，包括妊娠期PE治疗、脑出血PE的治疗、低分子肝素抗凝疗程及抗凝后凝血功能的如何检测等问题，这类问题主要
由进修医生提出。
3 讨论
静脉血栓栓塞事件（Venous thromboembolism，VTE）包括DVT（Deep vein thrombosis，DVT）和PE。国外报道VTE的年发生率0.1%～0.2%[3-4]，刘伟强等[5]通过病理解剖分析269猝死病因，心血管疾病是占第一位，其中PE最多见，占35例（13%）。因此，近年来临床医生越来越重视PE的诊治。虽然如此，由于PE临床表现复杂多样，临床极易被误诊，文献报道PE被误诊为急性心肌梗死、支气管哮喘、急性左心衰及血管迷走性晕厥等疾病[1]。所以，医生需要提高对PE的识别能力。
临床实践得知，教科书介绍内容难以全面反映PE临床表现的复杂性和多变性。CBS教学法是在教师的指导下，以临床病例为导引，启发学生学习研究，讨论有关问题，学生学习中也巩固了理论知识，培养了临床思维，活跃了课堂气氛，提高了教学效率[5]。我们CBS教学结果显示，比较培训后测评成绩较培训前成绩明显提高（P＜0.05）；教学效果问卷调查，12名（80%）学员对该教学方式表示满意，14名（93%）学员提高PE的鉴别诊断，13名（87%）学员提高临床思维能力。甘萍[6]等在病理学教学中将CBS与一般教学法比较研究发现，CBS教学提高学生对知识的理解和记忆，提高学生的分析能力和解决问题能力。与我们研究结果基本一致。陈源[7]等认为CBS教学弥补传统教学法不足，对临床内科学教学质量有较大提高。陈胜云[8]应用CBS在血管神经病教学中，结论是CBS提高教学效率，培养临床思维，活跃课堂气氛。因此，CBS教学法是一种值得推广的教学法。我们结果显示，规培医生与进修医生提出问题明显不同，分析原因在于两者临床实践时间不同，规培医生刚刚进入临床，缺乏临床实践，所以只能提出有关基础规范治疗问题。进修医生临床工作时间大多超过5年，他们均有治疗PE或者接触PE病例的经历，有切实的临床感受和困惑，因此提出的问题更偏于临床实际问题，比如合并妊娠PE治疗，合并脑出血PE治疗、抗凝药物的疗程和凝血功能监测等问题。所以，在以后PE的CBS教学中，应该针对不同的群体加强PE不同知识点的强化教学。
此外，在整个教学过程中，通过对CBS课堂的实际教学反应观察，我们感受到课堂内气氛融洽，学生积极性高，一改传统教学的我讲你听的沉闷气氛。同时课题组教师在CBS教学实践中感受到CBS教学对教师提出更高要求，不仅要求教师应具有全面的知识结构，而且应具有丰富临床经验，同时应不断学习PE的新进展，这样才能满足课堂教学需求。最后，本教学研究缺陷是研究对象较少，需要扩大研究对象进一步观察。
结论，CBS教学法有助于学员提高PE鉴别诊断，提高临床思维，增加学习兴趣。
参考文献
[1]王建明. 急性肺栓塞8例误诊分析[J]. 临床肺科杂志，2010，15 （3）：419.
[2]何美燕，孙丹雄. 容易误诊为肺部感染的青年肺栓塞（附15例报告）[J]. 临床误诊误治，2014，27（1）：48-49.
[3]Cohen AT，Agnelli G，Anderson FA，et al. Venous thromboembolism(VTE)in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J]. Thromb Haemost，2007，98 （4）：756–764.
[4]Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol .，2008，28（3）：370–372.
[5]刘伟强，冯菲，白辰光，等. 猝死致医疗纠纷269例临床病理分析[J]. 临床与实验病理学杂志，2009，25（3）：274-277.
[6]甘萍，李艾珊. CBS与一般教学法在病理学教学中的比较研究[J].中国高等医学教育，2010（4）：112-113.
[7] 陈源，崔东涛. 案例教学法在临床内科学教学中的应用[J]. 中国继续医学教育，2015，7（13）：8-9.
[8] 陈胜云，赵性泉，张星虎. 病案导学式教学法在血管神经病学临床教学中的应用[J]. 中国卒中杂志，2009，4（6）：529-531.
doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.24.007
【文章编号】1674-9308（2015）24-0012-02
【文献标识码】B
【中图分类号】G642
