基于MDT理念的骨质疏松性骨折PBL教学的应用

周炎张卫兵潘侠邢变枝黄科生刘世清

老年骨质疏松性骨折的发病率随着我国老龄化进程不断攀升，已引起全世界范围内的广泛关注。近年来，老年骨质疏松性骨折多学科协作治疗模式（multidisciplinary treatment，MDT）越来越受到关注，这对老年骨科骨质疏松性骨折的临床教学实践提出了新的要求。以问题为基础的学习（problem-based learning，PBL）模式近年来被广泛运用于教学活动中，相比于以教师讲授为基准的教学（lecture-based learning，LBL）具有明显的优势[1-2]。而PBL教学模式目前仍处于探索阶段，大多局限于单一的学科领域，缺少交叉学科的交流与融合，需要进一步丰富与完善[3-5]。在MDT理念下开展老年骨质疏松性骨折PBL 教学，有利于医学生开展多学科间交流及沟通，提高学生的团队协作意识，是适应新时代医学教育的改革要求及骨质疏松性骨折诊疗模式变化的教学探索。本研究尝试应用PBL 联合MDT 教学法开展老年骨质疏松性骨折的临床教学，结果较为满意，具体内容如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以武汉大学第一临床学院临床医学专业本科生五年制实习生48 名作为研究对象，所有学生对本研究均知情同意。本研究采用实验对照方法。按照随机数字表法进行分组，将其分为实验组（n＝26）和对照组（n＝22），实验组采用PBL 联合MDT 教学模式，对照组采用传统LBL 教学法。实验组学生男12 名，女14 名，平均年龄（23.71±0.73）岁；对照组中男10名，女12名，平均年龄（23.30±0.65）岁。排除标准：（1）拒绝回答问卷问题者；（2）问卷中的有超过20%问题未填写答案者。两组学生年龄、性别、入组前骨外科学专业理论知识水平和临床技能水平等差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组学生均安排在武汉大学人民医院骨外科进行临床实习。

1.2 教学方法

1.2.1 实验组由骨科学、重症医学、影像学、麻醉学等专业学科临床主治医师组成MDT 教学团队，应用PBL 联合MDT 教学法教学，包括制定方案→病例分享→问题思考→学习引导→MDT 讨论→总结改进6 个步骤。以老年骨质疏松性骨折为案例，开展基于MDT 理念的PBL 教学活动。开课前教学团队教师参加PBL 培训班及进行教学观摩，以熟悉、掌握 PBL 教学理念及方法，并集体备课，充分讨论教学计划，准备好PBL 课程案例。

应用PBL 联合MDT 教学法的具体实施方案：（1）制定方案：根据老年骨质疏松性骨折的临床特点，完成教案书写，制定教学计划，并召开MDT 教员与实习学员组长的协调会，交代基于MDT理念的PBL 步骤、流程及注意事项；（2）病例分享：以我院骨外科收治入院的1例老年骨质疏松症伴发股骨转子间骨折患者为例，该患者为女性，84 岁，因摔伤致右侧髋部疼痛，活动受限1 天入院，以PPT 形式提供患者病史、临床表现、实验室检查及影像学检查等检查结果，在取得患者及陪同家属的知情同意前提下，根据带教老师的指导，学生详细询问患者的病情及进行相应的体格检查；（3）问题思考：引导实习学员通过询问病史和查体，结合实验室检查，然后由带教老师有针对性地提出问题，如目前患者的诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查、治疗方案的选择、围手术期并发症及处理措施等。进一步系统深入地提出临床诊疗相关问题，如高龄股骨转子间骨折的流行病学特点、病理机制、临床表现、治疗与预防、预后评价等知识；（4）学习引导：鼓励学生在CNKI、万方、维普、PubMed 等期刊网站上查阅相关文献、教科书等资料，带教老师对提出的疑难问题进行补充分析。在整个教学过程中带教老师主要负责引导学生，围绕教学大纲的内容，在不偏离教学主题的前提下进行教学活动，以提高教学效率；（5）MDT 讨论：由骨科学、重症医学、影像学、麻醉学等专业学科老师参与模拟高龄股骨转子间骨折MDT 诊疗模式进行讨论。由4 个小组（分别代表骨科学、重症医学、影像学、麻醉学）各派1 名学员代表发言，模拟多学科诊疗，按照各自代表的学科从临床表现、诊断、诊疗依据、鉴别诊断及处理原则等方面进行发言，最后将各小组意见进行汇总综合，为患者制定出科学合理的治疗方案。教学结束前，由带教教师点评，指出学生在讨论过程中存在的具体问题并进行答疑解惑；（6）总结改进：学员对PBL 联合MDT 教学模式进行及时梳理与总结，各小组成员以书面形式进行归纳总结，上交总结报告并留存，对后期围绕老年骨质疏松性骨折专题提出的新问题以及在课堂教学中未予讨论的重要问题进行探讨，最后对老年骨质疏松性骨折的治疗策略和挑战提出设想与展望。

1.2.2 对照组对照组采用LBL 教学模式。根据教学大纲要求及教学进度进行集体备课，并给学生下达预习任务。课堂教学采用以讲授为主，以观看教学视频为辅的模式对老年骨质疏松症及伴发骨折的流行病学特点、病理机制、临床表现、治疗与预防、预后评价等关键知识进行讲解。

1.3 教学效果评价

1.3.1 基础理论知识考核和应用分析能力考核教学活动结束1 周后，对实验组及对照组学员以考卷形式进行考核。基础理论知识考核采用单项选择题，分值为50 分；应用分析能力考核采用病案分析题形式，为不定项选择题，答对1 项得到1 分，答错1 项扣除1 分，直到该题目分数扣完为止，分值50 分。

1.3.2 教学满意度评价采用问卷调查方式，内容为该教学模式是否有助于提高以下10 项能力，包括自学能力、学习兴趣、逻辑思维能力、归纳分析能力、掌握基础知识、临床工作适应能力、掌握交叉学科知识、操作技能、医患沟通、团队合作能力，每项10 分，按10 点量表由1～10 分让实习学员自评，问卷满分100 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 分析软件对教学成绩及教学满意度调查进行统计学处理，正态分布计量资料运用（±s）形式进行描述，采用t检验进行两组间比较，P＜0.05表示组间比较差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩

实验组理论考试成绩为（43.56±3.58）分，高于对照组理论考试成绩（39.59±2.97）分，差异具有统计学意义（t＝3.943，P＜0.001）。实验组临床技能操作考试成绩为（44.61 ± 4.13）分，高于对照组临床技能操作考试成绩（40.12 ± 4.43）分，差异具有统计学意义（t＝3.630，P＜ 0.001）。结果见表1。

表1 MDT 模式下PBL 教学组与LBL 教学组教学成绩比较（分，±s）

2.2 教学满意度调查

本研究共发放教学满意度问卷48 份，实际回收为48 份，有效回收率为100%。结果显示，实验组的教学满意度总分为（90.00±3.61）分，对照组的教学满意度总分为（80.55±4.41）分，实验组除操作技能外的各项评分指标与总评分均明显高于对照组（P＜0.05）。实验组操作技能项评分虽高于对照组，但差异不具有统计学意义（P＞0.05），结果见表2。

3 讨论

以教师为主体、以授课为目的的LBL 教学在以往课程教授运用最为普遍，教学效果表现为学生被动吸纳新知识，学习积极性差，课堂参与度低下，其自主学习能力及创新思维得不到锻炼和提高[6]。为适应医学教育改革的趋势及发展要求，当今教育学者进行了积极探索及努力尝试，推行新的教学手段，PBL 教学随之出现。研究显示[7-9]，PBL 与LBL 相比具有明显的优势，PBL 旨在培养学习的积极性及主动性，充分发挥问题对学习的引导作用，变被动灌输为主动吸纳，克服“填鸭式”教学方式的短板，让学员在分析问题及解决问题能力培养上得以提升，树立其整体的医学观，该教育模式在国际及国内教育领域得到了极大的推崇与赞赏，取得了良好的教学效果。

本研究基于MDT 理念的老年骨质疏松症骨折PBL 教学模式，是围绕骨质疏松症专题及具体的骨质疏松性骨折病例的诊治等临床问题进行研究的学习过程。该教学模式并不规定临床问题的标准解答，而是通过问题的设置，循循善诱，围绕具体问题，突破学科间界限，体现MDT 及个体化诊疗模式的优势及重要性，培养医学生的独立自主性，提升学生的创新能力及获取新知识、灵活运用、解决新问题的能力[10-11]。本研究结果显示，PBL 组医学生学习主动性明显优于LBL 组，PBL 组学生通过主动查阅参考文献，在轻松的学习氛围下，积极参与发言讨论，掌握了MDT 理念及个体化设计在老年骨质疏松性骨折治疗中的原理及重要地位，了解了老年骨质疏松症的演变历史和发展进程，把握了当今骨质疏松性骨折手术和药物治疗的新理念及新方向，在循证医学证据指导下进一步优化骨质疏松性骨折诊疗策略，培养了学生过硬的临床思辨能力。

通过该教学研究我们观察到该教学模式亦存在一定的问题亟待解决，如有教师对该教学模式的适应性不够、教学经验不足、教学效果评估系统不健全、缺乏规范化的教材及教学活动耗时费力等问题，由于学生的个人学习能力及性格差异，学生的信息搜索与文献查阅能力，提出与解决问题的能力有待提高，以及问卷评价体系的公正性问题等[12-13]。尽管教学研究结果显示学生教学考试成绩明显提升及对教学模式的满意度有较高的评价，但由于各教师的教学能力及水平存在差异，少数教师未能完全领会及掌握PBL 结合MDT 教学的精髓与本质，未能转变传统教学角色，未通过临床问题来引发学生思考与判断，而是继续采用既往传统的“填鸭式”教学模式的思维惯性，不自觉地进行了主动教学[14]。面对上述问题，应采取针对性措施改进及完善，首先教师应充分转变传统的教育理念，加强对专业学科知识及人文、伦理等理论的学习，做好专业知识储备及丰富交叉学科临床知识，提升综合应变能力和PBL 授课技巧，从而在教学活动中充分发挥教师作为学习的引导者和促进者的作用[15]。

PBL 联合MDT 教学模式应用于老年骨质疏松性骨折的临床教学中，让临床医学生改变传统的思想观念，主动学习和探索，获得老年骨质疏松性骨折诊治更为规范化的知识，明显提高了学生病例分析及临床操作能力，提升教学质量，符合现代新型教学理念。

表2 MDT 模式下PBL 教学组与LBL 教学组满意度问卷调查结果（分，±s）