Mini-CEX联合DOPS量化表在实习生临床能力评价中的应用

蔡奕 林揆斌 罗秋育 陈涛 胡郁刚 余燕学 李楚华

临床学习阶段，对医学生的全面发展来说是不可或缺的环节，这一阶段对于培养并提高医学生的临床思维与临床实践能力，具有举足轻重的意义[1]。今天，随着现代医学的进一步完善，医学教育越来越注重现代医学的系统化与整体性，这就对医学教育临床实践阶段的培训和考核带来更大的挑战，医学临床实践教育要适应医学的发展，就必须不断地根据医学的需要进行改变和调整。既往对医学生临床实践的培训和考核主要通过实际病例教学，考核则通过理论考试和病例分析形式，医学生的临床思维能力和动手能力并不能得到真实反映。因此，潮州市人民医院还在临床教学实验中，引入了迷你临床应用训练评价（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和运算技能的直接观察试验评价（direct observation of procedural skills，DOPS）量化表，将二者整合成为实习生教育与住院医师规范化教育课程体系的出科考核和能力评估量化工具，主要用于考核各个学习阶段理论知识、专业技能掌握情况，并通过针对性考核评估来保障和促进实习医生临床实践水平的不断提高，以确保可适应实际临床医疗工作的需要。现将其应用总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2021 年5—9 月期间，在潮州市人民医院进行临床实习的医学生共38 名作为观察组，其中男学生25名，女学生13 名，年龄均为23～24 周岁，平均年龄（23.3±0.8）岁。同时选取2020 年12 月—2021 年4 月在潮州市人民医院实习的46 名医学生作为对比组，其中男学生32 名，女学生14 名，年龄均为23～24 周岁，平均年龄（23.5±0.4）岁。两组学生一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床带教老师要求

两组学生的临床带教老师均由潮州市人民医院有多年带教经验、通过带教老师资格考试的高年资主治以上医师担任。两组教师参与过Mini-CEX 和DOPS 量化表的系统培训并考核合格，各教研室教学干事对带教老师定期开展相关Mini-CEX 和DOPS 量化表知识培训，要求所有带教老师在临床教学中按照Mini-CEX 及DOPS量化表的要求进行教学和考核。

1.2.2 教学时长

两组实习生在岗教学培训时间均为5 个月。两组学生进入院内实习阶段后按照医院规定时间上下班，每周工作时间5.5 d，每日在岗培训时间不少于6 h（含理论、实践操作相关培训及病历讨论、教学查房、病历书写等）。

1.2.3 分组教学内容及评价时间

观察组在教学中将Mini-CEX 及DOPS 量化知识点融入教学全过程，在传统教学基础上，更注重动手实践能力和医德培养，临床诊疗能力的培养不只要求学生能做，还要求结合患者实际情况，注重诊疗前后及过程中对患者关爱和与患者的主动交流，培养提升学生与患者交流沟通技巧及关爱能力，将临床实践能力的培养与人文关怀理念的培养结合，在学生进行临床诊疗过程中，教师及时发现学生不足并指正。教学过程中每2 周对观察组学生使用Mini-CEX 和DOPS 量化表进行一次考核。考核时选取当天入院患者，征得患者及家属同意后，由学生进行问诊和体查，考核教师现场全程陪同并使用Mini-CEX 及DOPS 量化表按照要求打分。对比组使用传统的带教、笔试和临床病例分析、技能操作考核的教学方式进行教学和考核，仅在实习结束前的末次考核使用Mini-CEX 及DOPS 量化表进行评价。

1.3 观察指标

1.3.1 观察项目

比较观察各组学员的首次和最后一次考试结果、两组学员最后一次考核成绩，及受训满五个月后的相关临床实践技术、医疗交流、病历质量及优良率。

1.3.2 评价标准

（1）Mini-CEX 评价表包括7 项内容：医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技巧、组织效能、整体关怀。Mini-CEX 评价表评审观察实践20 min，指导反馈实践10 min。（2）DOPS 评估量化表包括11 方面内容：临床技能操作适应证禁忌证、熟悉临床操作前的准备工作、操作前详细告知患者并取得同意书、良好的无菌技术观念、适当的止痛或镇静、操作步骤及操作技能的熟练及规范、能视需要适时寻求协助、沟通技巧、操作后的处理、爱伤观念、操作技能的整体表现。DOPS 量化表的评估观察时间规定为10 min，指导反馈的时间为5 min。两表中每个项目内容的评分均为9 分：其中1～3 分为“不合格”，4～6 分为“合格”，7～9 分为“优良”。（3）病历质量优良率判断标准：使用潮州市人民医院自制的评分量表（总分100 分），按临床病历质量笔试标准进行评分。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计学软件系统完成数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组学生第一次考核结果与最后一次考核结果对比

观察组学生从实验开始后即使用Mini-CEX 和DOPS量化表进行临床教学，并比较了该组学生实验开始前和五个月实验后的考核结果，最后一次Mini-CEX 和DOPS考核结果均高于前一次的考试结果，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 38 名观察组学生第一次考核结果与最后一次考核结果比较（分，±s）

表1 38 名观察组学生第一次考核结果与最后一次考核结果比较（分，±s）

2.2 观察组与对比组学生考核成绩比较

观察组和对比组学生最后一次考核成绩比较，从实习开始及采用Mini-CEX 及DOPS 量化表进行临床教学的观察组在成绩方面明显优于只在最后一次教学考核中使用了Mini-CEX 及DOPS 量化表进行考核的对比组，观察组的评估考核分数更高，统计结果显示差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对比组学生最后一次考核结果比较（分，±s）

表2 观察组与对比组学生最后一次考核结果比较（分，±s）

2.3 学生临床实践技能水平、医患沟通能力、病历质量优良率比较

比较观察组实习5 个月后和对照组实习结束时的临床实践技能、医患沟通、病历质量优良率，结果显示观察组优良率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 学生临床实践技能水平、医患沟通能力、病历质量优良率比较[名（%）]

3 讨论

对医学生来说，在接触临床的初始阶段，形成良好的学习方法和临床思维至关重要[1]。传统教学方式中，医生的临床思维和操作能力的培养只能靠医学生自身的领悟，缺少规范培训方式，在临床教学中不能让教师对学生和学生对自身业务能力的缺点有直观的认识。因此，在临床教学中统一使用规范的工具进行教学和考核有长远的意义。

Mini-CEX 评价表，是由美国内科学会设计和推广，使用在多个阶段临床医学学习中的一个住院医师临床技能评估工具，可用来评价住院医师的临床应用水平。Mini-CEX具有省力及节省时间的优点，且因其使用简单、评估范围全面，因此有助于学生在学习中得到均衡的培养和锻炼[2]。Mini-CEX 主要由考评教师按照评分表格内规定的项目对医生实际临床治疗工作进行考核评分，打分过程耗时短、考评项目全，且可短期或多次反复进行评估，能比较准确地评估门急诊及在病房工作的医生临床工作能力[3]。DOPS 又称临床操作技能评估工具，涉及医学专业技能以外的医患沟通能力及专业人文素养，通过DOPS 可以直接在医学真实环境下对操作者的专业技能进行直接观测与评价，评分人员可以直观看到其运用技能的过程并及时予以评价与反馈[4]。Mini-CEX 和DOPS 两种评估评分方法经常被结合应用于临床的一线教学中[5-6]，在临床实践使用中，已被证明在对住院医师以及医学生的临床技能训练和考评过程中可发挥重要作用[7-9]。笔者采用的Mini-CEX 评价表在原版基础上进行了改良，包括的7 项内容和DOPS 评估量化表的11 方面内容，既有重合，也有区别，将这两种评估工具结合使用，既可快速地评价学生的临床业务能力，还能评估业务能力之外的人文关怀、沟通能力等。既考察学生的临床能力，也考察学生的人文关怀能力、医患关系沟通与处理能力等，是对医学生综合能力的评价，相互之间可起到查遗补漏的作用[10]。除此之外，这两种量化表除了考核之外最主要价值就是增加了现场的反馈环节，在考试完成后由带教老师评价学员的各项技能，并说明学员在整个诊疗流程和操作考核过程中优缺点，并且对欠缺的地方也可以针对性地进行指点，使学生能很快认识到自身不足并加以改进，因此有很大的临床实践指导价值。同时，通过学生对教师的临床教学的评论，也能够让带教老师们看到自身在学生带教中的优缺点，教师能够对自己的临床教学做出反思，找出教学的薄弱环节并在教学中更好引导学生，这也就能够达到对教师和学生的双向评估，从而达到教学相长的目的。因此，Mini-CEX、DOPS 等量表不但可考察医学生的临床实践能力，还具备了教学评估功能，带教期间教师和学生可以对问诊、专业技能操作等具体评价过程进行双向反馈，并引导学生有意识进行下一步骤的学习，从而实现了教学不断提高。在临床教学实践中使用，对于医院教学能力的提升和医学生临床业务能力的提高均具有良好的教学成效[11-12]。

潮州市人民医院针对医学临床教学中传统的笔试与病例分析教学方式的不足，引入Mini-CEX 和DOPS 相结合的双规教学评估模式，通过笔者在临床教学中观察到的实际结果，采用Mini-CEX 及DOPS 量表进行教学和考核的医学生在几个月的实习后各方面均有明显的提升，且其提升相比未使用Mini-CEX 及DOPS 进行教学和考核的医学生，提升更明显，其临床实践能力、病历书写及医患沟通能力更好。结果说明采用Mini-CEX 及DOPS 量表进行教学和考核后，相对于传统教学方式，确实对学生的临床技能、临床思维和人文关怀能力有质的提升。分析采用Mini-CEX 及DOPS 量表进行教学和考核对医学生有更明显提升的原因，使用Mini-CEX 和DOPS 量化表考核，在考核中学生能够及时了解自身学习中存在不足并加以改进，教师也能及时从学生反馈中纠正教学的缺陷或不足，对学生的教学更有针对性，使得学生临床技能水平能得到快速的提升，并培养了学生正确的临床思维和人文理念，对学生在今后医学工作中进一步学习打下良好的基础。而这是笔者所在医院第一年开始全面采用Mini-CEX 及DOPS 量表进行临床教学，即取得明显教学质量的提升，说明Mini-CEX 及DOPS量化表对于学生及教师水平的提升效果是确切的，相信经过一段时间的深入开展实施后，其对教学互长的促进作用会更加明显。近一年的临床教学实践证明了Mini-CEX 与DOPS 两种评估相结合的双规教学评估模式既符合教学需要，可以提高学生考核成绩，能提高学员的临床实践能力和树立人文关爱理念，同时也有利于教师在教学的各个阶段中正确评价实习医生临床实践技能运用能力，并及时反馈，有利于实现教学相长，利于实现临床带教质量的持续改善，而且评估过程放在临床诊疗操作中进行，从时间上不影响临床工作，且评估考核方法简单易行，因此Mini-CEX 与DOPS 两种评估相结合的双规教学评估模式临床教学应用价值较高。实践证明，使用Mini-CEX和DOPS 结合的教学评估模式，对于提升潮州市人民医院的教学实力和实习生的临床业务水平，具有非常重要的实际意义，可以为本地医疗卫生机构培养更多水平更高、更符合当下社会发展需求的医疗人才。因此，采用Mini-CEX 及DOPS 量化表进行教学和考核，值得在临床教学中推广使用。目前国内许多医疗实习机构已经认识到这种双规评价的优势，并已开始应用于临床实习生、全科医师培训、住院医师规范化培训的临床教学[13-15]。

当然，人们也应该认识到，虽然大量临床教学实践证明了Mini-CEX 和DOPS 量表联合应用于临床教学有很多的优点，但是 Mini-CEX 和DOPS 评分量表在具体执行时，仍具有一定的主观性[16]，不同评估者或者同一评估者在临床实习中，前后不同时间段的评分可能都存在差异。采用Mini-CEX 和DOPS 量表进行教学和培养，要求教师本身就要有正确的临床思维能力和较强的临床实践能力，对患者的人文关怀也必须有正确的认识，这就给教师的自身能力带来更高要求。在笔者对教学过程的观察，仍有许多教师的能力不能完全达到这种双评估模式的要求，同时，由于临床关爱和人为关怀的判断本身就有一定主观性，导致在学生考核与教师培训中的测评的差异性较大，这就需要在实际教学实践过程中对带教老师进行反复的培训，理想的方案是制定更加量化的指标进行评估，同时在具体的临床教学中根据教学需要对其不断地进行讨论、改进和优化，才能取得更好的效果。此外，Mini-CEX 和DOPS 评分量表更注重临床实践，而有研究结果显示，Mini-CEX 联合DOPS 的双轨评价评分模式在进行医学基础理论学习方面的优势可能并不明显[17]。这些问题需要在今后的临床教学工作中继续通过思考和实践进行改进。