吴小精 符少川 崔晓光
神经阻滞是常用的局麻方式，作为麻醉医生必要技能之一，是在神经干、节、丛的周围注射麻醉药物，阻滞冲动传导，麻醉该神经所支配的区域，以起到麻醉、镇痛的作用。神经阻滞既往主要依靠盲探操作，需要患者及时告知医生穿刺触及的感受，对操作医生具有较高的要求[1-3]。然而依靠盲探进行神经阻滞，其效果往往受到多种因素影响，如创伤、个体解剖差异、肥胖等影响，出现神经定位不准确，使得麻醉药物无法注射理想部位，达到期望阻滞效果[4-5]。为避免上述情况的发生，临床往往采用增加给药剂量、扩大麻醉方式的方案，但会引起麻醉药物不良反应，甚至误伤神经血管。超声引导下神经阻滞是通过超声清楚显示麻醉区域，实时观察目标神经局部结果、穿刺针行经路线、局部麻药扩散，且操作更加简单安全，能实现局域神经阻滞的精确化、可视化，在很大程度上增强麻醉的安全性与可控性[6-8]。然而实现超声引导下神经阻滞技术的运用，需要对麻醉学住院医师进行更加细致的培训方可实现。2014 年原国家卫生计生委出台《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》—麻醉培训细则，明确指出麻醉住院医师的培养目标，即通过3 年规范化培训，促使麻醉医生具备独立从事麻醉科临床工作能力[9]。2009 年，美国和欧洲的区域麻醉和疼痛医学协会建议，加强对住院医生和执业医师超声区域麻醉的教育和培训[10]。本研究对海南省五家“三甲”医院麻醉科住培医生进行了问卷调查，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2020 年8—10 月参加本次问卷调查的是来自海南省五家住培基地的58 名麻醉住培医生，分别为海南医学院的第一、第二附属医院、第三人民医院、附属海南医院及海口市人民医院；男22 人，女36 人；23 人一年级住培生，16 人二年级住培生，三年19 人级住培生。
1.2 调查方式
发放问卷调查，内容包含年龄、性别、操作例数、住培年限、影响操作技能力提高相关因素、掌握程度自我评价、操作教学建议。
1.3 统计学方法
问卷数据资料采用Excel 录入，应用SPSS 17.0 统计学软件分析数据，计数资料采用描述频数分析法。
2 结果
2.1 超声引导下神经阻滞操作例数
将参加问卷调查的麻醉科住培医生既往操作例数分为0 例、1～9 例、10～20 例、＞20 例4 个等级，具体调查结果见表1。
表1 麻醉科住培医生超声引导下神经阻滞操作例数
2.2 麻醉科住培医生超声引导下神经阻滞掌握程度自我评价
将麻醉住培医生对于该项技术掌握程度自我评价分为不了解、了解、熟悉、精通、非常精通5 个等级，具体调查结果见表2。
表2 麻醉科住培医生超声引导下神经阻滞掌握程度自我评价（名）
2.3 影响超声引导下神经阻滞能力提高因素
将影响该项技术提升因素分为7 种，被调查者自行多项选择。具体调查结果见表3。
表3 影响超声引导下神经阻滞能力提高因素（名）
2.4 麻醉科超声引导下神经阻滞操作教学建议
筛选6 类常见因素，接受问卷调查的住培医生根据自身情况进行多项选择，具体调查结果见表4。
表4 麻醉科超声引导下神经阻滞操作教学建议（名）
3 讨论
3.1 超声引导下神经阻滞优势与普及现状
临床将超声形容成麻醉医生的第三只眼睛，超声被喻为麻醉医生的“第三只眼”，麻醉超声引导下神经阻滞技术集麻醉学、解剖学、超声学等为一体，可对麻醉区域解剖结构进行清晰的定位和观察，在其引导下，可准确把握麻醉穿刺进行方向和深度，最大限度减少对神经造成的损伤，实现精准麻醉，保证患者平稳度过麻醉期[11-13]。近年来，精确麻醉理念逐渐被提出并在临床上不断普及，其在保证麻醉效果的同时，可保证麻醉的安全性，当前受到临床医生的普遍认可[14]。但超声技术需要专门的培训，目前该项培训内容未被列入教材中，且多数医院缺乏超声规范培训，参加麻醉教学培训的麻醉科住院医师对于该项技术的具体掌握与临床实践运用能力情况不清楚[15-16]。
3.2 麻醉住培医生超声引导下神经阻滞操作例数偏少
为熟悉阻滞神经后周围解剖结构，每个住培医生需要完成10 例以上的超声成像训练，对于初学者，一定要连续不间断地加以练习，通过连续不断练习可提高手眼协调能力，在实践中不断提高自身操作技能，保证操作的准确性。本次调查中，麻醉科住培医生超声引导下神经阻滞操作例数整体偏少，仅有7 人实际操作达20多例，其中未进行过超声引导下神经阻滞操作为20 人，1～9 例等级为19 人、10～20 例等级为12 人、＞20例等级仅有7 人。究其原因，住培医生对于相关解剖学知识认知不足，或超声引导下穿刺手眼不协调，自身能力欠佳，加之设备有限、操作复杂性等，因此实际操作机会少，难以连续多次进行训练，而间断性的操作更是难以锻炼手眼协调能力，由此形成恶性循环，导致多数住培医生能力不足，操作机会少[17-18]。
3.3 麻醉科住培医生超声引导下神经阻滞掌握程度自我评价偏低
从本次调查表2 可知，10 个超声引导下神经阻滞部位中，腹横肌平面、臂丛、颈丛、腹直肌鞘、股神经是麻醉科住培医生掌握较好的，其中腹横肌平面阻滞掌握最好，熟悉及以上人数占比为48.28%（28/58），紧随其后的是腹直肌鞘阻滞，熟悉及以上人数占比为43.10%（25/58），且臂丛、颈丛及股神经阻滞占比均偏高，分析原因可能是普外科手术量大、穿刺并发症少、神经阻滞操作无需摆放特殊位置。对于腹直肌和腹横肌鞘阻滞操作，可通过蠕动肠管于腹腔内中反向确认阻滞平面，亦可通过腹部皮肤处计数定位，故其神经阻滞操作较为简单，损伤沿途血管神经及发生误入腹腔的可能性均较低。对于初学者而言，可通过上述阻滞麻醉入门[19-20]。近年来随着社会老龄化的加剧，骨折发生率逐渐升高，麻醉选择方面，不仅希望能够保留意识，还要保证舒适度与呼吸，而超声引导下神经阻滞是一个合理有效的麻醉方式，因此麻醉科住培医生对于股神经阻滞掌握较好[21]。
3.4 影响超声引导下神经阻滞能力提高因素分析
超声引导下神经阻滞可有效保证麻醉的安全性，然而本次调查可知，经过3 年的练习，仍然存在多数麻醉科住培医生没有很好地掌握神经阻滞麻醉，其实际操作的例数并没有达标，从本次调查可知，住培期间缺少规范化系统性超声培训课程的住培医生达49 人，住培医生中，本科及研究生学习阶段没有接触过超声麻醉操作方面知识的有41 人，超声设备少，个人操作机会少为38 人，因此这三个是影响住培医生超声下引导神经阻滞能力提高的主要因素。
3.5 麻醉科超声引导下神经阻滞操作教学建议分析
现阶段麻醉超声教学及实践培训尚未完善，如何提高麻醉教学质量是目前急需解决的问题[10]。本次问卷调查对住培医师提出的提高超声引导下神经阻滞教学质量进行统计分析，从调查表4 可知，合理安排操作机会、建立系统超声神经阻滞教学课程、操作后进行归纳总结提高学习效率选择人数最多，分别占比为93.10%（54/58）、87.93%（51/58）、77.59%（45/58）。合理安排超声引导下神经阻滞操作机会，增加个人练习频率，提高住院培训医师的手眼协调能力，并建立完善超声神经阻滞教学课程，重视解剖学基础知识培训，从多方面提高个人的知识水平与实践能力，从而培养个人的综合水平。
4 展望
麻醉医生顺利实施临床麻醉的重要前提条件为操作技能，故要求麻醉医生熟练掌握麻醉操作技能，熟练、快速为患者建立生命通道，以发挥较好的麻醉、镇痛效果，减轻患者痛苦，控制不必要麻醉药物并发症的发生[22-23]。超声引导下神经阻滞技术可精确引导麻醉药物释放，且具有可视化、操作灵活、无辐射等特点，与超声麻醉诊断技术、动静脉穿刺技术相比，该项技术同样获得蓬勃发展，未来会成为每个麻醉医生的必备掌握技能[24-25]。经本次问卷调查，分析影响超声引导下神经阻滞操作能力提高的相关因素，有助于后续进一步加强教学，提升住院医师超声引导神经阻滞规范化培训的质量及操作能力[12]。
