董婷 江张胜 赵晨玲 黄鹏 何望生 刘丹青 闻雨雅
住院医师规范化培训（简称住培）是医学毕业生成为医师的重要基石，在医学生的毕业后教育以及医学继续教育中占据了主要位置，是医学生成长为合格临床医生的关键所在[1]。中医脑病科对患者进行问诊与查体有时较为困难，同时患者的配合性较差，在加之病程的发展较为快速，另外有些疾病比较少见，致使住院医师学习起来比较费力。标准化病人（standardized patients，SP）教学模式在临床教学的引入，不仅可以解决患者问诊难题，还能再现疾病的典型特征，加深医学生对疾病的进一步了解，能有效缓解患者就医与被教学可能存在安全隐患这一矛盾，是一种解决看和做之间差距的有效教学方法[2]，提升了住院医师对疾病的探索、研究，发挥了主观能动性，更有助于住院医师对知识的掌握和理解及运用。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）通过模拟临床诊疗场景对住院医师进行评估，能够综合测试该医师对疾病的基础理论知识、临床实践技能、职业态度等方面的掌握能力，相比传统教学模式具有科学、客观、系统等一系列的教学特点，特别是使用SP 的考核，得到了欧美等国家医学院校的广泛应用[3]。本研究将通过在OSCE 中应用SP较真实的了解住院医师住培时的掌握情况。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择2021 年6—10 月在安徽中医药大学第一附属医院脑病中心进行住院医师规范化培训的医师（包括专业学位硕士研究生）80 名。纳入标准：（1）具备本科文化背景。（2）了解研究内容且主动参加人员。排除标准：（1）不具备本科文化水平。（2）不主动配合文章SP 教学人员。按照不同的住培编号随机分为对照组（传统教学模式）和试验组（SP 教学模式）各40 名，由符合带教资质的教师统一带教。每组住培的学生工作时间均为2 个月。SP 教学模式为试验组，共40 名，男生19 名，女生21 名，平均年龄（23.98±0.13）岁；传统教学模式为对照组，共40 名，男生20 名，女生20 名，平均年龄（23.93±0.12）岁；试验组住培医师入科时成绩为（84.70±4.55）分，对照组住培医师入科时成绩为（85.05±4.95）分。两组住培医师在性别、年龄以及入科培训前的考试成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
组织安徽中医药大学第一附属医院脑病中心且有丰富临床带教经验的教师编写教案，由脑病中心全体教师开会讨论后，选择常见的4 个的教学病种，分别为“帕金森病、重症肌无力、脑血管疾病和肝豆状核变性”作为本次的SP 教学案例。选择富有责任心、热爱工作并且具备一定表演能力的SP（护士或带教老师），以确保每个病种SP 来源具有较好的稳定性。住培医师在接受其带教老师培训的过程中，SP 需要在20 min 之内详细并完整的回答出住培医师的提问并接受相应的专科体格检查，如若需要影像学检查报告便准备相应的病例幻灯让住培医师完成解读，随即完成SP病种的整个诊疗过程。
对照组（传统教学模式）：带教老师根据上述病种选择相应临床案例，让管该床位的住培医师进行床边汇报病史，带教老现场进行示范问诊，体格检查，然后回到办公室，由带教老师对患者进行病例讲解、随后对其综合分析；试验组（SP 教学模式）：带教老师在培训期间提供一个病种并且结合SP，同时进行讲解案例情景内容，并按照案例让住培医师进行场景再现，带教老师会作为旁观者从旁边观察住培医师的一系列举措，在结束之后总结并指出该住培医师的错误，这个过程一般要求在40 min 之内完成。
1.3 评价指标
OSCE 考核流程：在住院医师住培按要求进行出科考核时，两组需要分别采取OSCE 考核措施。根据中医脑病学科的特点以及具体考核要求，共设置5 个考站，其中包括病史采集、专科体格检查、相关检验分析、相关影像学分析以及临床技能操作。每1 站至少具有1 名副主任医师参与监考，SP 需要参与病史采集以及一系列专科体格检查的考核，每个考站之间最好相隔，以方便住培医师在换站期间确保每道考题的机密性；每1 站的考核时间约为8 min，主考官采用考核细则评分标准对每1 位住培医师的实践操作进行打分，每1 站评分均为20 分，考核总分为100 分[4]。
按要求考核之后对两组住培医师入科前和出科后的考核成绩进行统计，包括基础专业知识储备（包括中医思维）、医患沟通能力、紧急事件处理能力、临床病历书写能力，单项满分均为100 分，得分越高则表示该生对此项能力掌握得越熟练[5]。
对每位住培医师进行问卷调查，让住培医师对带教老师教学的满意程度进行打分，打分项目分别以教学内容、教学方法、教学成果以及教学效率具体展现，每一项评分均为25 分，评分越高，则表明住培医师对带教老师的教学满意度越高[6]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料使用（±s）来表示，组内比较使用配对t检验，组间比较使用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表明差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住培医师的考核成绩情况
对照组和试验组在相关检验分析和相关影像学分析方面，两组评分差异无统计学意义（P＞0.05）；但在专科体格检查、病史采集以及临床技能操作等方面，试验组的评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明在SP 教学之后，住培医师有着更好的病史采集、专科体格检查以及临床技能操作能力，见表1。
表1 OSCE 各站考核成绩（分，±s）
表1 OSCE 各站考核成绩（分，±s）
2.2 两组住培医师在入科前和出科后的考核成绩情况
两组住培医师在入科前的考核成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而在出科后评分试验组各项明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明在SP 教学之后，住培医师的基础专业知识储备（包括中医思维）、医患沟通能力、紧急事件处理能力、临床病历书写能力有进一步提高，见表2。
表2 入科前和出科后的考核成绩（分，±s）
表2 入科前和出科后的考核成绩（分，±s）
表2（续）
2.3 两组住培医师在住培期间对带教老师的教学满意度情况
两组住培医师在培训结束后，试验组的教学满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明相比传统教学模式住培医师更加偏爱于SP 教学模式，见表3。
表3 教学满意度（分，±s）
表3 教学满意度（分，±s）
3 讨论
中医脑病科要求住院医师不仅仅需要掌握神经内科的专业知识和技能，同时还要求培养其良好的中医思维以及与患者正确的沟通技巧，中医、西医、医学以及人文均要求达到一个很好的契合度，才能够培养出优秀的住院医师[7]。OSCE 呈现出了一种客观、有序、有组织的考核构架，同时能模拟临床诊疗场景来全面评估中医脑病科住院医师在临床诊疗中的应变能力、综合应用知识能力以及职业素质[8-9]。目前SP 教学模式已在护理等多个医学方面得到开展，同时能够取得较好的教学效果，故此需要在临床教学领域推广应用。
以往对于传统的临床教学案例大多是由带教老师让住培医师以床边汇报的形式以及之后的疾病分析与交流来展开。传统带教模式主要以带教老师授课为教学模式，此种教学模式仅需要利用较少的教学资源以及投入资金便可进行，开展难度相对较低[10-11]。此种带教方式不仅使住培医师的思维固化，而且让其在较短的时间内掌握较多的临床理论知识与实践技能，不利于住培医师的临床实践技能的培养，而造成住培医师学习怠慢的状态。
而笔者尝试将SP 引入到临床案例环节当中，并获得了较为理想的临床教学效果。首先，SP 可以更好地模拟较为真实的临床疾病而在每一位医师面前保证案例的真实性，解决了现实生活中医患沟通所面临的难题；其次，在住培医师诊疗SP 的过程当中，可以较为真实地反映住培医师在为患者诊疗过程中的具体表现，如情绪是否紧张、给患者体格检查等操作是否流程以及沟通是否流利做出一一反应，并且带教老师可以及时做出改正。同时在SP 教学当中可以适当添加一点卫生法规、医德医风和医患沟通等问题，可以是模拟现实，以促进住培医师的临床应变能力和医患沟通技巧。
本研究结果显示，与对照组相比，试验组的病史采集、专科体格检查以及临床技能操作方面考核评分更高，专业知识储备（包括中医思维）、医患沟通能力、紧急事件处理、临床病历书写考核成绩较出科前也有所提高，且教学效率、教学内容、教学方法以及教学成果的各项成绩普遍升高，且住培医师对本次教学满意程度明显更高，表明SP 教学模式联合OSCE 考核在中医脑病住院医师规范化培训中存在较高的应用价值。同时能够提升住培医师的临床基础理论知识以及体格检查掌握程度，并且能够提高住培医师对带教老师授课的满意度。分析其应用价值的原因在于，传统模式带教下住培医师存在单一的学习模式与内容，然后中医脑病科临床教学形式多变，技能掌握难度也相对较大，造成住培医师对自主学习内容的排斥心理，使临床诊疗技能成为枯燥的学习任务，故大大降低带教老师的临床教学质量，使住培医师无法对临床专业知识与技能高度掌握，导致不能达到未来临床的工作需求[12]。而SP 教学模式联合OSCE 考核方法是一种综合型的临床教学模式，此教学模式与中医脑病科临床专业知识、技能教学相结合，打破传统教学模式，同时解决了缺乏典型案例的问题，SP 可根据案例需求进行演示，使带教老师的教学有效性显着提升[13]。此外，SP 参与教学考核也能更客观地评估受试者的临床技能，使每个受试者都能够更好地面对同样的患者，使客观评估结果的可靠性进一步提升，有助于住培医师临床专业基础知识的学习以及实践技能的进一步提升[14]。同时，在SP 教学模式联合OSCE 教学中，教学的主体为每一位住培医师。每一位住培医师将根据自身已经掌握的专业基础理论知识以及实践技能对特定SP 案例的诊治过程中所出现的不同问题进行分析与解决，同时举办研讨会针对每一位住培医师在操作过程中所出现的问题进行相应的分析与讨论，由带教老师进行主导，也可充分调动住培医师在临床学习的积极性与兴趣，进一步提高住培医师的学习效率和其在临床与患者之间的沟通与交流[15-16]。
综上所述，在中医脑病科住院医师规范化培训考核中采取SP 联合OSCE 模式，使住培医师的专业基础理论知识、实践技能掌握程度以及综合水平得到一定程度的提高，且能提升住培医师对带教老师教学的满意程度。
