文豪
摘 要：随着我国人口老龄化日益严重、老年人口寿命的延长、出生人口的下降和“4-2-1”家庭结构的形成，老年人的照护问题日益突出。为此，我国推出了长期护理保险（下文简称“长护险”）以解决这一问题。但目前的长护险，一方面，大多依赖于医疗保险基金，长期来看资金缺少可持续性；另一方面，护理人员缺口巨大。因此，必须探索一种可行的方法来解决长护险所面临的问题。基于此，在借鉴了“时间银行”模式后提出了一种新的模式，以降低长护险的运行成本、扩充长护险的人力资本，为我国长护险提供一种新的实现路径。
关键词：长期护理保险；时间银行；模式创新；可持续性
中图分类号：F842.684 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2023）16-0070-05
一、问题的提出
第七次全国人口普查结果显示，截至2022年，我国65岁及以上老年人口将近1.9亿人，约占全国总人口的13.5%。根据联合国人口结构指标，65岁以上老人占总人口比重在10%—19.9%的社会为老龄社会，我国显然已进入老龄化社会。与之相应的，国家卫健委数据显示，我国65岁及以上失能、半失能老人数量高达4 000万之多，这将给我国养老服务的供给，特别是长期护理的供给带来严重挑战。由于如今的家庭结构急剧变化，“4-2-1”正成为家庭结构的主流，外加家庭成员外出就业等客观原因的影响造成家庭的“空巢化”，使传统家庭难以承担失能老人的照护工作。随着我国人口老龄化的进一步加重，这种养老服务照护的供给需求会进一步的扩大。为此，我国学界主张采取长护险这种制度来应对这一社会风险。人力资源与社会保障部于2016年出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，正式将长护险制度纳入到我国养老体系的制度建设之中。目前，大多数长护险的资金主要来源于医疗保险基金和政府补贴。截至2018年底，我国基本医保基金收入约2.1万亿元，支出近1.8万亿元，总量结余资金相对充裕。但由于地区经济和社会发展情况不平衡，导致我国不同区域的医疗保险基金收支存在严重的不均衡[1]。一些劳动力流入的省市，如深圳市人员构成比较年轻化，医疗保险的支出相对较少，结余比较多。再如天津市，医保基金收支基本是平衡的。还有相当一部分的省份其实已经出现了当期支出大于收入的状况。短期来看，由于医保统筹层次较低，各地基金水平不均衡，不利于为长护险提供长期的可持续性资金保障。长期来看，由于我国生育率降低、人口老龄化加重、人口寿命提升，导致在可预期的将来参保人数将显着下降，医保抚养比将大幅度上升。根据《中国医疗卫生事业发展报告2016》预测，2029年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2034年将出现基金累计结余为负的情况。因此，从长期来看，医疗保险基金不能为长护险提供可持续性的资金保障，同时，因为资金不足、工资低、社会地位低、无升职空间、人员需求量巨大等原因，将造成护理人员严重不足。为解决长护险所存在的这些问题，笔者尝试结合时间银行模式创新长期护理保险的模式，优化其筹资机制，降低长期护理保险的运行成本，扩充其人力资本，实现长护险的可持续性运行。
二、研究综述
长护险可以从社会层面完善预防和康复护理体系，做到将失能老人的就医需求转化为护理需求，减少过度医疗[2]。目前我国长护险仍在试点阶段，部分地区长护险实施不足一年，受益人群仍在扩大，长护险基金的可持续性尚无法测算。但国际经验显示，长期护理费用在各国普遍呈现出逐年上升的趋势[3]。伴随着人口老龄化的进一步加深，社保基金积累和支出速度超过经济发展速度，资金不足将是整个社保体系面临的系统性风险[4]。关于医疗保险基金未来的资金运行状况，国内学者认为，如果现有的退休年龄、缴费率、人口出生率等条件不发生变化，未来我国医疗保险基金将会出现收不抵支的资金缺口问题。孙翎和迟嘉昱在不考虑人口迁移的封闭式人口系统下，运用人口学、保险精算和经济学等多学科模型对我国的城镇职工医疗保险基金进行测算，预计到2050年我国城镇职工基金缺口将高达3万亿元[3]。即使在考虑了人口迁移的开放式人口系统的基础上，2049年基金也会开始收不抵支。复旦大学的王京捷运用人口发展模型与医疗保险精算模型对上海市的城镇职工医疗保险基金测算得出，如果不及时对医保基金进行调整，基于不同的经济增长速度，职保基金当期结余可能在2030年后出现赤字，累计结余可能在2035年后出现赤字[5]。冯莉和杨晶对中国城镇职工基本医疗保险基金的统筹账户收支平衡状况进行精算分析，结果表明，如果继续沿用现行政策，城镇职工基本医疗保险基金将会在2024年出现当期赤字，并在2033年出现累计赤字，即城镇职工基本医疗保险基金全部亏空[6]。对于医疗保险基金作为长期护理保险的资金来源可持续性不高问题，国内学者认为，应该将长期护理保险基金独立出来，作为独立的社会保险进行筹资。医疗保险基金目前还存有结余，参加医保的人口众多，将参与医保的人自动划入长护险，将医保基金划转长护险，有利于长护险的早期推广和发展，之后再将长护险独立出来进行多元筹资。但长护险面临的不仅仅是资金的问题，还有服务供给的问题。关于我国医疗保险未来服务供给的问题，从服务人员的数量上来说，我国护理人员数量仅有30 余万人，持有证书上岗的养老护理员更是仅有4.4 万人，根本无法满足我国日益增长的长期护理服务需求[7]。我国学者认为，工资低、工作环境差、晋升空间小、劳动强度高和地位低是造成养老服务业人员离职率高的主要原因。在国外，日本学者认为，工资低、经济周期波动、工作环境较差等是导致日本养老护理服务业劳动力市场供求不平衡的原因[8]。我国学者认为，应该提高护理人员工资待遇、改善工作环境、完善管理的规范制度。但笔者认为，从人口老龄化、老年寿命的提高所带来的老年人口数量和结构占比的增长，以及少子化带来的新生人口低增长的角度来看，服务人员缺口大长期来看是必然的。从社会保险的性质来看，其提供的是一种公共服务，其目的不是为了盈利，服务人员的工资想要达到一个高水平是不现实的，不但中国的老人负担不起，国家也负担不起。从年轻人的就业意向来看，年轻人也不愿意从事低端的服务业。我国学者提出，可以学习借鉴国外互助养老模式，让低龄老人服务照料高龄老人，“时间银行”模式即是这种互助养老模式的一种。笔者认为，长护险的护理人员也可以借鉴这一种做法，通过与时间银行模式相结合，既解决了护理人员短缺问题，也解决了资金不足问题，因为长护险的主要资金成本来自护理人员的护理费用。
三、时间银行模式与长护险结合的理论基础
时间银行这一概念由美国学者埃德加·卡恩所提出。这一理论的假设是每一个人的劳动不分贵贱，每一个人的工作时间都是平等的，人们通过为他人提供一定时间的服务来获得他人为自己提供相同时间的服务。这种模式本质上是一种跨时间、跨空间的延期支付的等价交换的一种服务形式。这种服务是一种互助的形式，是双向的，而不是单向的。这种模式与我国自古以来儒家文化所倡导的互相帮助有深刻的内在联系，同时也与社会保障互助共济的内涵相适应。由于我国人口老龄化加重，社会养老保障基金负担加重，各地方政府的财力无法支撑巨大的养老服务的资金需求，《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出，要构建互助式养老服务网络。鉴于时间银行在西方国家养老服务方面所发挥的积极作用和所体现的互助内涵，各地纷纷推出了相应的试点运行时间银行模式。但在各地运行的状况并不理想，原因在于参与者的未来收益难以得到有效保障。作为一种社会组织，缺少相应的强制性法律来为其未来的服务获取提供制度和法律保障，完全凭借自愿参与、自愿服务的方式在运行，是一种自愿的互助模式，这种模式需要很强的社会文化基础，即奉献精神、互助精神、强烈的责任意识。这种模式由于是建立在自愿基础上的，缺少强制性的规范机制，一旦人们的意愿改变，出现违约现象，也很难从法律上对其进行约束和制裁，因此，这种模式缺少对参与者的约束性和保障性，也就产生了不可持续的问题。
如果这是一种有缺陷的模式，那么如何用来改善长期护理保险制度呢？任何事物都有两面性，有优点也有缺点，我们可以用时间银行的长处来弥补长护险的短处。在研究过程中笔者发现，这两个制度可以做到互相补充、互相弥补各自存在的缺陷。接下来笔者分析时间银行与长护险如何进行相互结合进而弥补各自的缺陷。
长护险目前面临资金负担的可持续难题、护工人员的缺口问题。针对这两大难题，笔者认为，可以借鉴时间银行模式，把时间银行的一些创新理念嵌入到长护险中。时间银行的本质是跨时间、跨空间延期支付的以服务换服务的一种模式，长护险则是用金钱换取服务的一种保险制度。那么，能否设计出一种以服务换服务的长护保险筹资制度呢？一些低龄健康老人退休后可以从事长护险的护工工作，积累时间货币作为参与长护险的资本，等到自己失能失智后再享受长护险所提供的保障，这样不光解决了长护险的人力资本问题，也缓解了长护险的生活照料的资金问题。长护险主要的成本是医疗和照护成本，但未来随着科技发展，医疗成本会下降，而随着老龄化、少子化的加剧，人工成本则将会持续提高，所以未来长护险的资金压力很大程度上将会是来自人力成本。我国低龄健康老人数量众多，可以通过这种模式充分开发老年人力资本，有效化解长护险人力成本的提高，增强制度运行的可持续性，使老人们老有所养、老有所为，为老人未来的照护提供可持续性的服务保障。
四、时间银行与长护险结合的实现途径
（一）坚持党的领导，积极做好宣传工作
我国的社区服务宣传工作相对于国外有着独特的制度优势和组织优势，它来自于各级党组织的优势。我国城市的每个街道、乡镇都有党的基层组织负责宣传组织的工作，农村也有村党委（支部、总支）等基层党组织，它是地方宣传的主心骨，可以有效传达上级的政策意见，为群众和政府搭起沟通的桥梁。我国党组织坚持从人民中来到人民中去的“群众路线”，在人民群众中有着较高的威信。党组织的基层工作人员也都是经过层层选拔的优秀人才。可以充分发挥基层组织的主观能动性，分社区、分街道地设立长护险宣传工作推广负责人，挨家挨户地讲解长护险的作用和相应的政策规定；可以收集各社区健康低龄老人和失能失智老人的信息，将低龄健康老人组织起来建立各社区的老年人服务中心，对老人们进行宣传教育和组织培训。我国在毛泽东时代建立的人民公社，本质上就是一种互助组织。在早期，人民公社取得了不少成绩，也积累了不少有用的经验。总结人民公社运动的失败原因，在于太过于追求平均主义，缺少对人的激励，干多干少一个样。这项运动能够推行开来，至少说明相互帮助的组织形式是有其群众基础的。笔者认为必须发挥党组织的领导核心作用，以党建引领社区养老服务的发展，激发人们的互助意愿。由于这种互助不是无偿的，也不是均等的，干得多，获得就多，所以不会出现人民公社运动干多干少一个样的现象。
（二）个人通过积累“时间货币”调节报销比率
长期护理保险资金目前主要来源于医疗保险基金和政府财政补贴，个人占比较少。短时间来看医保资金还相对充裕，可以维持一定时间，但由于各地结余情况不同，部分地区甚至濒临警戒线。未来我国在老龄化、少子化、老年人寿命延长带来的参保率下降的情况下，依靠医保基金和政府补贴很难使长期护理保险在全国进行推广并可持续地发展下去。从各国的长期护理保险的实践来看，个人缴费均是主要资金来源，而政府补助则处于补充地位[9]。我国学者指出，长护险的资金难题需要通过建立多元的的筹资机制，依靠政府、个人、企业、社会多方面共同筹资来解决。但增加政府补贴、个人和企业缴费，并不能解决我国人口的结构性问题，出生率越来越少，老年人口越来越多，使我国经济存在下行压力；后疫情时代全球经济不景气，未来还会加重个人和企业的经济负担，这些都不利于经济发展。经济发展放缓或者下降，社会就不能创造出更多财富，也就无法在二次分配中分配更多资金资本给长护险，并形成恶性循环。
目前全国已有49个城市试点长护险，报销水平总体为70%。各地根据是否为社区居家照顾、评估等级等各自情况的不同报销比有所不同，照顾收费也有所不同。以上海市为例，如表1和表2所示，若为社区居家照护，长期护理险基金可报销90%，个人支付10%；若为养老机构照护，长期护理险基金可报销85%，个人承担15%。
从国外长期护理保险的经验来看，日本将参保对象根据不同的经济收入水平划分为两类，实行不同的缴费率，进而提供不同的护理水平[10]。我国也可以建立相应的收入指标体系，针对不同收入阶层群体，制定不同的长护险给付制度、报销比。长期护理保险作为一种社会保险，除了保险所要求的权利与义务的平等外，还应体现社会保险的互助共济功能，在资金上向弱势群体进行一定的倾斜，对低收入贫困群体、低保户，国家可以降低其参保的缴费率，让其加入长护险制度，并适当提高报销比例和收费标准。对于普通的大多数群体，需要以货币或者服务的形式来支付长护险费用，其报销比例需要根据是否提供服务来进行确定。比如，如果只是单纯地以货币缴纳长护险基金，则报销比例为45%；如果想进一步提高长护险的报销比例，则需要通过参与社区居家长护险的服务积累一定的时长，才可以进一步提升报销比例，比如每积累500小时，其长护险的报销比例可以增加2%，或者对其降低相应的服务的收费标准，并且规定好最高报销比例不能超过多少。要想实现这一方案，各地方需要适当降低财政报销所占比重，鼓励低龄老人通过参与社区养老服务来提高自己的长护险的报销比例。同时，允许时间货币在亲属间的流通转让，鼓励社区年轻人、志愿者通过提供养老服务来为自己或者家人、亲戚积累时间货币，换取相应的报销比例的提升。高收入阶层参与长护险，根据其收入水平，报销比例相应降低，并且可以为其提供多样化、定制化的私人收费服务，扩充长护险的资金池。
（三）提升养老平台的智能化水平，加强服务管理与监督
要想建设好社区长护险平台，还需要做好供给与需求的对接与服务管理工作。可以建设“社区养老服务”小程序，小程序依托于微信，相对于独立的APP来说对于老人更加方便。小程序主要功能有：（1）核实个人信息与服务时长；（2）呼叫匹配护理人员服务；（3）记录个人健康信息；（4）心理安抚热线；（5）服务评分反馈功能；（6）录音监控功能。对于参与长护险的失能失智老人，可以在其家里安装监控设施，当老人呼叫服务人员时，监控录音设施自动开启，这样可以做到服务的全过程的监督，避免虐待老人情况的发生，也减轻了服务人员担责的心理负担。
（四）依托社区居家养老平台，重建“乡土社会”
长护险主要是面向社区的居家照护和机构养老院照护。目前，政府提倡大力发展社区居家养老服务，对于轻、中度失能群体，为其提供社区居家照护服务，可以减轻医院照护负担、节约医疗资源，也可以解决机构养老服务不足、费用过高的问题。而笔者所提出的这种全新的模式依托于社区居家养老服务平台，其护理人员主要是社区周围的参与长护险的健康老人和年轻人，即是由半熟人所构成的护理人员队伍。他们可能是彼此的邻居或者亲朋好友，即使是陌生人，在参与了这个组织后，由于彼此的物理空间距离十分的短，也很容易产生私下的联系，成为彼此的熟人。这相比于机构和医院的陌生人照顾，更多了一份温情和保障，有利于在社区内、社区周围形成一个互助的熟人社会；他们彼此联系，同时彼此之间可能还有共同的背景、共同的爱好、共同的朋友，在互助的过程中加深感情，形成一种存在于社区中的“乡土社会”。这种社会的形成有利于在社区周围形成一种道德规范，从而进一步强化这种互助行为，增强社区的凝聚力，促进和谐社会建设，为这种模式建立起一种软文化约束规范，影响更多人参与这一制度。
五、结束语
长护险作为解决我国失能失智老人照护的一项保险制度，面临着筹资、人力等诸多问题。笔者借鉴国外互助养老“时间银行”模式的相关理论方法，结合我国长护险的实践经验，提出新的长护险模式，即以服务换取“时间货币”，以“时间货币”的积累换取长护险报销比例的提升；对于没有条件参与长护险的，也可以通过服务来换取长期护理保险。互助的长护险模式，需要积极的宣传引导，也需要对服务人员与失能失智老人进行供给和需求的匹配，服务的质量也需要进行评估管理。这种互助模式还有助于在城市社区形成新的“乡土社会”，促进老年人力资源的开发和和谐社会的建设，形成老有所养、老有所乐、老有所为的社会风貌。
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Research on Long-term Care Insurance Model Embedded in Time Bank
Wen Hao
（Shanghai University of Engineering Sciences， Shanghai 201620， China）
Abstract： With the increasingly serious population aging， the extension of the life span of the elderly， the decline of the birth population and the formation of the 4-2-1 family structure in China. The problem of care for the elderly is becoming more and more serious. China has introduced long-term care insurance to solve this problem. However， at present， long-term care insurance， on the one hand， mostly relies on medical insurance funds， which lack sustainability in the long run. On the other hand， there is a huge shortage of nurses in long-term care insurance， so it is necessary to explore a feasible method to solve the problems faced by long-term care insurance. After learning from the “time bank” model， the author puts forward a new model， which reduces the operation cost of long-term insurance， expands the human capital of long-term insurance， and provides a new implementation path for long-term insurance in China.
Key words： long-term care insurance; time bank; mode innovation; sustainability
[责任编辑 柯 黎]
