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心力衰竭病人运动康复治疗的系统评价
武俊英，孟世峰，许志强，吴亚文
目的评价心衰病人运动康复治疗的安全性及有效性。方法计算机检索Medline(OVID) (1950年—2016年) 、Embase(OVID)(1980年—2016年)、Cochrane 中心临床对照试验注册数据库(CENTRAL)2016年第二期、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)(1978年—2016年)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)(1979年—2016年)、中文科技期刊数据库(VIP)(1989年—2016年)、中文生物医学会议文献数据库(CMCA)(1994年—2016年)、万方数据库(Wanfang)(1978年—2016年)，收集关于心衰病人运动康复治疗的随机对照试验。按Cochrane系统评价的方法，由两名研究者独立进行质量评价和资料提取，采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果共纳入24篇已发表的文献，包括3 647例心力衰竭病人。死亡率运动康复组与对照组相比，差异无统计学意义(RR=0.86，95%CI 0.74～1.00，P=0.05)，但再入院率显着下降(RR=0.71，95%CI 0.59～0.85，P=0.000 3)，生活质量得到显着的提高(MD=-9.09 95%CI -12.06～-6.13，P<0.05)。结论对于心衰病人而言，采用运动康复治疗不会增加死亡的风险，降低病人入院率，提高其生存质量。运动康复治疗对于心衰病人而言是有益的。
心力衰竭；运动；康复；系统评价
慢性心力衰竭(CHF)是由于心肌梗死、风湿性心脏病、心房颤动、心肌病、炎症等原因引起的心肌损伤，造成心肌的结构和功能产生变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下的一组复杂临床综合征，是严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一，其特点是患病率、病死率和医疗费用高[1]。病人常出现呼吸困难、疲劳等症状，且运动耐力受限，生存质量低下。慢性心力衰竭的治疗目标是改善心功能和消除症状，改善生存质量和生存率。随着医学科学的发展，在药物治疗基础上合并应用运动疗法进行康复逐渐成为心血管疾病治疗的方法之一[2]。在过去的10年里，慢性心力衰竭呈逐年上升趋势[3]，主要是因为老年人群及合并有心衰的心肌梗死病人生存率升高所致。同时，肥胖和糖尿病在人群中发病率的升高也增加慢性心力衰竭的患病率，这增加了社会对健康卫生的投入及负担[4]。因此，药物治疗同时对病人给予不同方式的运动康复治疗似乎更能降低死亡率、提高生存质量，但是目前尚无明确的证据。本系统评价旨在分析对心力衰竭病人运动康复治疗是否能够降低死亡率、提高生存质量提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 研究类型 心衰病人运动康复治疗的随机对照试验(RCT)研究文献均为全文文献，语种限制为英文与中文。
1.2 研究对象 所有病人均经心电图、心脏超声心动图、放射性核素心室显像术证实为心力衰竭。心力衰竭严重程度采用美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级方法。病人性别、年龄不限。
1.3 干预措施 试验组采用运动康复及常规药物治疗；对照组采用常规药物、安慰剂治疗、健康教育及日常活动。对治疗开始时间、疗程、运动治疗的方法不限，所有病人随访时间均大于6个月。
1.4 结局指标 主要结局指标。死亡率：随访期间心衰病人的死亡人数；住院率：随访期间心衰病人再次住院人数。次要结局指标。研究期间病人生存质量提高程度，采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)。
1.5 检索策略 计算机检索Medline (1950年—2016年) 、Embase(1980年—2016年)、Cochrane 中心临床对照试验注册数据库(CENTRAL)(2016年第二期)、中国生物医学文献数据库(CBMdisc)(1978年—2016年)、中国学术期刊全文数据库(CNKI)(1979年—2016年)、中文科技期刊数据库(VIP)(1989年—2016年)、中文生物医学会议文献数据库(CMCA)(1994年—2016年)、万方数据库(Wanfang)(1978年—2016年)等。中文检索词包括：心力衰竭、运动治疗、康复训练。英文检索词包括：heart failure，heart disease，heart disorderexercise training，physical training，rehabilitation。
1.6 文献筛选、质量评价与数据提取 使用Endnote文献管理软件合并检索结果，剔除重复文献，通过阅读文题和摘要删除与研究无关的文献，再阅读全文进一步筛检出符合纳入标准的文献。使用事先设计好的数据提取表提取数据，并按照Cochrane系统评价员手册5.0.2版进行质量评价(随机分配方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性等)[5]。数据收集和分析由两名研究者独立完成并交叉核对，若产生分歧，通过讨论或由第三位研究者协助的形式加以解决。如果数据缺失，通过与文献作者联系获取试验有关信息。
1.7 统计学处理 应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0.25进行数据处理。采用χ2检验和P值分析各研究间异质性，并根据I2评价异质性大小。当研究间不存在异质性(P>0.1，I2<50%)时，采用固定效应模型，当研究间存在异质性时，分析其异质性来源，去除异质性，如异质性仍存在，则采用随机效应模型进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)；对测量单位相同的连续性变量采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)，当各个原始研究结局指标单位不一致，或均数差异过大，则采用标准化均数(standardized mean difference，SMD)，两者均以95%的可信区间(confidence interval，CI)表示。显着性水平设定为0.05，如P<0.05时，表示不同疗法的疗效差异有统计学意义；假设检验结果用森林图表示。
2 结 果
2.1 文献检索结果 初检排除重复文献后，检索到相关文献13 379篇。通过阅读文章题目和摘要，有13 257篇因研究目的与本系统评价不符或为综述、基础研究等被排除，初步纳入122篇。进一步阅读全文排除不符合纳入标准及重复发表文献98篇，最终纳入符合标准的文献24篇(所纳入研究语种为英文和中文[6-29])。
2.2 纳入研究特征 24个研究均为随机对照试验，共纳入3 647例心力衰竭病人。研究人数最多为2 331例[16]，最少为20例[11，14]。其中男性2 987例，占总研究对象的81.9%，平均年龄69.38岁，平均随访时间为2.39年。 详见表1。
表1 纳入研究的特征
2.3 纳入研究质量评价 纳入的24个研究均为随机对照试验，其中6个研究明确指出随机产生方法[6，15-16，20，25-26]，且方法充分，其余试验虽提及随机，但分组方法不明确；5个研究[6，16，20，25-26]分配隐藏采用中心隐藏法，其余研究未明确指出是否采用分配隐藏；7个研究[6，16，19-20，24-26]盲法设置充分，其余研究盲法设置不清楚。基线相似性包括性别、年龄、疾病严重程度、药物治疗使用的药物、时间及其他相关合并症。详见表2。
表2 纳入研究的质量评价
2.4 死亡率 24个研究中有22个[6-18，20，21，23-29]提供了随访期间的死亡病例数，Meta分析结果显示：对照组与康复治疗组的死亡率比较差异无统计学意义(RR=0.86，95%CI 0.74～1.00，P=0.05)。详见图1。
图1 随访期间康复组与对照组死亡率比较
2.5 再入院率 24个研究中有15个[6-11，13，17，18，24-29]提供了随访期间的再入院人数，Meta分析结果显示：康复治疗组与对照组比较再入院率明显下降，差异有统计学意义(RR=0.71，95%CI 0.59～0.85，P=0.000 3)。详见图2。
图2 随访期间康复组与对照组住院率比较
2.6 生存质量评分 24个研究中有12个[6-19，19，20，22，25-29]提供了随访期间生存质量评分，Meta分析结果显示：康复治疗组与对照组比较生存质量得到了显着提高，差异有统计学意义(MD=-9.09 95%CI -12.06～-6.13，P<0.05)。详见图3。
图3 随访期间康复组与对照组生活质量提高程度比较
3 讨 论
本研究所纳入的文章均为随机对照试验，其中6个研究明确指出随机产生方法，且方法充分，5个研究分配隐藏采用中心隐藏法，其余研究未明确指出是否采用分配隐藏。7个研究盲法设置充分，其余研究盲法设置不清楚。因此纳入研究可能存在选择性、实施性及测量性偏倚。本研究的局限为虽然进行了大量的检索，但由于语种的局限，仍有可能漏掉一些文献，以及所纳入的文献对数据报道的不完整从而对结果推断造成一定影响，因此需要更多的多中心随机对照试验来对本项研究的结论进行验证。心力衰竭病人因其心脏功能受限会使其经历日常生活能力及与健康相关的生活质量明显下降。这会使其运动能力下降，降低健康使其症状更加严重。慢性心力衰竭会导致死亡风险显着增加。本篇系统评价发现康复运动治疗既不会增加也不会降低轻到重度收缩性心力衰竭病人的死亡风险。但是在随访期间可以观察到运动训练可以减低心衰病人的住院率，同时能够提高病人的生存质量。尽管文献中所报道的康复训练方式多样，但发现康复运动训练对于心衰病人不会使死亡风险增加，却会使病人再入院率明显降低，同时大幅度提高生存质量。
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R541.6 R256.2
A
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.18.003
1672-1349(2017)18-2232-05
2017-05-15)
(本文编辑 王雅洁)
山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail： msfagrj@126.com
信息：武俊英，孟世峰，许志强，等.心力衰竭病人运动康复治疗的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(18)：2232-2236.
