蔡娇 陈林 汪希珂
(上海儿童医学中心贵州医院/贵州省人民医院儿童心脏中心,贵州 贵阳 550002)
假肥大型肌营养不良(PMD)是儿童时期常见的遗传性肌病之一[1]。根据抗肌萎缩蛋白缺乏的程度,可分为Duchenne肌营养不良(DMD)和Becker肌营养不良(BMD),其中DMD是临床上最常见的假肥大型肌营养不良类型[2]。当抗肌萎缩蛋白严重缺失时,表现为DMD,其发病率为活产男婴中1/3 500,该类型患者多在3～5岁发病,起病隐匿,表现为运动发育延迟、步态异常、上楼困难等,随着年龄增长,病情逐渐加重,8～14岁坐上轮椅,多在20岁左右死于心脏、呼吸衰竭。当抗肌萎缩蛋白表达部分缺失时,表现为BMD,发病率约为活产男婴中1/18 500,因保存了部分抗肌萎缩蛋白的功能,因此BMD临床症状较DMD轻,病情进展相对较慢,多在16岁后坐上轮椅,可存活至40～50岁,其死亡原因以扩张型心肌病常见[3]。 PMD虽主要在男性发病,但女性携带者中仍有2.5%～10%可出现肌肉无力、心肌损害、认知功能低下等临床表现,极少数可出现与男性患者相似的严重症状[4]。本文主要讨论贵州地区60例假肥大型肌营养不良患儿临床特点。
1 资料与方法
1.1研究对象 收集60例于2018年至2023年就诊于我院儿科门诊及病房基因确诊为假肥大型肌营养不良患儿的临床资料。
1.2资料收集 收集患儿临床资料,主要包括;病史采集(现病史、出生史,生长发育史,既往史,家族史等);体格检查(心肺腹体格检查,重点:肝、脾触诊,神经系统:四肢肌力、肌张力情况,Gower征等);实验室检查(血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶、C反应蛋白)。血常规及血生化指标正常值参照国家卫生健康委员会2021年10月1日颁布的卫生行业标准《儿童血细胞分析参考区间》及《儿童临床常用生化检验项目参考区间》[5-6]。
2 结 果
2.1一般资料 60例假肥大型肌营养不良患儿中,男58例,女2例;平均起病年龄2岁10个月;起病至确诊平均耗时25.4个月,耗时较长原因为家属对疾病认识不足导致延迟就诊或基层医院诊断为肝功能异常、心肌酶异常原因。
2.2临床表现 患儿就诊时主要表现包括肌力降低27例、意外发现血生化酶学指标异常35例。体格检查提示:肌力正常或轻微下降(4～5级)51例[4级28例(46.7%)、5级23例(46.7%)]、肌力中度降低(2～3级)8例[2级3例(5%)、3级5例(8.3%)]、肌力明显降低(0～1级)1例[0级0例、1级1例(9.1%)];下肢腓肠肌检查肥大51例(85%);Gower征阳性28例(46.7%)。
2.3实验室指标 患儿血常规白细胞总数、血红蛋白、血小板计数均在正常范围内,血生化指标中,均伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、CK、CKMB增高,其中CK均>3 180 U/L,CKMB/CK比值均<0.07。见表1。
表1 60例假肥大型肌营养不良患儿实验室指标特点
3 讨 论
PMD以肌肉退行性病变、萎缩、坏死为特征,是一种X连锁隐形遗传性致死性疾病,是由于编码抗击萎缩蛋白的DMD基因突变所导致。DMD基因是目前已知人类最大的基因,约占人类基因组的0.1%[7]。
临床实践中,假肥大型肌营养不良诊断要点主要包括:双下肢无力、鸭步、Gower征、起蹲困难和腓肠肌肥大等临床表现,血清CK水平显着升高,肌电图提示肌源性损害,肌肉活检抗肌萎缩蛋白免疫组织化学染色隐形,基因检测等。其中临床表现和血清CK是早期识别的重要依据。但由于患儿幼年发病,起病隐匿,可无典型例临床表现,年幼患儿进行相应检查时不配合,给诊断带来了一定的难度。另大部分患儿除CK水平增高,常伴有心肌酶谱、肝酶谱指标的异常,因此在疾病早期,容易造成误诊、漏诊为“心肌炎”、“肝功能异常”等[8-9]。本研究中,60例患儿从起病至确诊,平均耗时25.4月,通过询问病史发现,耗时较长的主要原因为患儿家长早期未予重视,延迟就诊,或基层医院诊断为“肝功能异常、心肌酶谱异常”等。提示贵州地区假肥大型肌营养不良的诊断现状并不乐观,应加强该疾病的科普宣传及基层医院的宣讲。
血清学中,ALT、AST、CK、CKMB等是经典的肌酶检测项目,在炎症、缺血缺氧、能量供应缺乏、坏死等病理情况下,细胞破坏及释放酶增加,使血浆中浓度升高。本研究中,60例患儿ALT、AST、CK、CKMB均高于正常值,尤其以CK增高更为显着。人类CK主要包括CKMM、CKBB、CKMB三种同工酶,其中CKMM主要来源于骨骼肌。研究[10]发现,CKMM不但能作为DMD早期诊断依据,也是判断DMD病情轻重的可靠依据。CKMB作为CK的另一同工酶,主要来源于心肌,本研究60例患儿CKMB/CK均<0.07。因此,临床实践中CKMB/CK<0.07的患者应考虑假肥大性肌营养不良,积极完善基因检测,以便早日确诊。
