田小艳 张燕燕
(延安大学咸阳医院超声诊断科,陕西 咸阳 712000)
偏头痛(Migraine)是临床较为常见的原发性神经血管性疾病,目前针对偏头痛患者的诊断多通过临床症状类型、疾病史、家族史、神经系统检查较容易可作出诊断。研究[1]发现,偏头痛患者中有较多的右向左分流的卵圆孔未闭(PFO)情况,比例高达90%以上,若确定并因为PFO,则可通过卵圆孔封堵术对偏头痛患者进行根治,解除患者临床症状,这对偏头痛患者来说具有较高的临床价值。目前临床对PFO的诊断基础为常规超声心动图。本方案对在我院实施PFO的偏头痛患者分别采用经胸超声心动图右心声学造影(cTTE)和经食管超声心动图检查(TEE),探讨两种方案及二者联用对偏头痛患者PFO的诊断价值。
1 资料与方法
1.1临床资料 选取2019年2月至2022年1月我院收治的偏头痛PFO患者200例,均拟行卵圆孔封堵术。其中男75例,女125例,年龄(47.52±7.25)岁。病程(3.14±0.35)年。纳入患者均符合《中国偏头痛防治指南》[2]中对偏头痛的诊断标准;患者术前均行TEE检查及cTTE检查;临床资料保存完整。均于术前影像学检查排除脑损伤、心脏瓣膜疾病、高血压性心脏病、冠心病等心脏病患者;常规超声心动图已诊断为右向左异常分流者。已排除既往有脑外伤病史者。
1.2方法 患者均由同一组手术医师及护士完成手术,术中对患者的左右心室情况进行仔细观察,明确是否出现卵圆孔未闭,对未闭卵圆孔行封堵术。术前均行TEE检查及cTTE检查,分别诊断是否为卵圆孔未闭。以术中所见卵圆孔闭合情况为金标准,计算TEE及cTTE两种检查方法及二者联合诊断卵圆孔未闭的灵敏度、特异度和准确度。cTTE检查:所有患者检查前先由同一位超声科医师进行检查配合指导,掌握Valsalva试验(深吸气后屏气,用力鼓起肚子,类似用力排便动作,坚持10 s左右,然后快速呼气放松)的具体操作方法,确保患者均能正确配合检查医师的指令。采用飞利浦公司生产的彩色多普勒超声诊断仪进行检查。先行cTTE检查,再行TEE检查。在受检者左手肘部静脉处开通静脉通道,置入留置针,用注射器分别抽取8 mL生理盐水、1 mL空气和1 mL自体血液,连接三通管后,让三者在两支输液管之间来回快速推注激荡发泡,红色密集的小气泡。共弹丸式推注两次,一次在静息状态下,一次在瓦萨瓦动作时。指导患者进行Valsalva试验,当患者深吸气屏气后立即从静脉通道将混合液快速推注至静脉,推注完成后嘱患者快速呼气,行右心腔造影,至右心腔显影后0～5个心动周期,观察左心房内是否出现微气泡,并计数微气泡数量,若左心房出现微气泡则判为卵圆孔未闭阳性。TEE检查:患者检查前禁食禁饮空腹至少6 h,并处于神志清醒状态。指导患者口服局部麻醉药物,协助患者取左侧卧位,缓缓将食管探头置入患者食管30 cm处,全面扫查房间隔,仔细观察是否出现卵圆孔未闭。
1.3统计学方法 所得数据采用四格表进行诊断效能指标灵敏度、特异度及准确度计算。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阳性),准确性=(真阳性+真阴性)/假阳性+假阴性+真阳性+真阴性,特异性=真阴性/(假阴性+真阴性)。
2 结 果
2.1术中所见、TEE检查、cTTE检查诊断POF结果 手术所见诊断为卵圆孔未闭患者共计89例,TEE检查诊断为卵圆孔未闭共计62例,cTTE检查共诊断为卵圆孔未闭84例。见表1。
表1 术中所见、 TEE检查、cTTE检查诊断POF结果
2.2TEE检查、cTTE检查诊断POF灵敏度、特异度及准确度分析 经四格表计算cTTE联合TEE检查诊断偏头痛患者卵圆孔未闭的灵敏度、特异度和准确度高于单一TEE检查和cTTE检查。见表2。
表2 TEE检查、cTTE检查诊断POF灵敏度、特异度及准确度分析
3 讨 论
偏头痛病因复杂,发病机制尚不明确,临床治疗难度大,自上世纪末有临床研究者提出,卵圆孔未闭可能是临床不明偏头痛的致病因素以来,随着临床对偏头痛患者PFO的重视,现有部分地区临床调查数据显示,偏头痛合并PFO比例在50%以上,最高可达90%[3]。腹压增高时可出现一过性右向左分流,体静脉系统内的微栓子通过未闭合的卵圆孔反常性进入动脉循环引起栓塞,从而导致偏头痛。卵圆孔是胎儿时期左右心房的交通通道。大多数新生儿的卵圆孔会在出生后1年内闭合,部分患儿持续至3岁仍不闭合,则称之为卵圆孔未闭。临床统计显示,在正常人群中约20%～25%存在卵圆孔闭合不完全,在隐源性脑卒中患者中,卵圆孔未闭比例高达40%～50%。PFO所分流的血液量很小,基本不会对血流动力学造成明显的影响,因此临床较易漏诊。目前临床对偏头痛患者的治疗仍无可靠的方法,常根据患者的个体情况采用非特异性止痛药物、抗呕吐药物等对症治疗措施。患者长期承受病情反复发作的影响,非常痛苦[4]。偏头痛患者的主要病因为卵圆孔未闭,对于症状严重的卵圆孔未闭偏头痛头患者采用卵圆孔封堵术切断病因,可能是改善患者临床症状的有效手段。因此,如何准确诊断偏头痛患者是否出现卵圆孔未闭对临床制定偏头痛患者治疗方案尤其重要[5]。
目前临床较为常用的检查方法为TEE检查[6]。TEE可对卵圆孔的解剖结构及血流进行清晰显示,且不受患者体脂率的影响。但是该方法属侵入性操作,对患者也会造成一定的不良感受,部分患者可能无法耐受此检查方法[7]。cTTE通过量化进入左心室的气泡数量,从而据此判断进入的气泡来源,确定左右心室间的卵圆孔的闭合情况。但这种方法对患者要求较高,需要其掌握Valsalva试验的方法,若患者无法准确配合可能导致结果出现较大的偏差,而出现假阴性[8]。
本方案对偏头痛患者实施cTTE、TEE检查及二者联合检查结果对偏头痛患者是否有卵圆孔未闭情况进行诊断。结果显示,cTTE联合TEE检查方法检出的偏头痛患者卵圆孔未闭率明显高于单纯的cTTE、TEE检查,说明二者结合具有了较高的诊断灵敏度。经诊断效能计算显示,cTTE联合TEE检查诊断偏头痛患者卵圆孔未闭的灵敏度、特异度及准确度均明显高于单一的cTTE、TEE检查。
