许 强，刘 通，赖仲宏，周庆锣，黄继尚，陈金财，姬广林

（1.赣南医学院2019级硕士研究生；2.赣南医学院2020级硕士研究生；3.赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000）

近年来，随着颈椎病的发病率逐年上升，有年轻化趋势。其中，脊髓型颈椎病的影响最大，患者的神经功能受影响较严重，这种疾病延迟治疗可能会导致四肢麻木、乏力及不全瘫等并发症。对于≥3个节段的多节段型脊髓型颈椎病患者行颈椎后路手术可做到减压彻底，故颈椎后路单开门椎管扩大成形术（Expansive open-door laminoplasty，EOLP）是大多数脊柱外科医师的选择［1-3］。然而，在EOLP 的手术过程中，常有着大量出血的风险，手术过程中失血过多会导致患者血容量过低。因此，经常需要补充足够的同种异体血来维持血容量和纠正贫血［4-5］。在研究术中出血的过程中，我们发现，术中出血量不仅与硬膜外及手术血肿有直接关系，而且与较高的术后死亡率有关。如果术中出现大量失血，可能诱发低血压、器官缺氧、脊髓缺血性神经系统并发症、电解质紊乱、低钠血症、失血性休克等［6-8］。为此，本文旨在探讨EOLP 术中出血相关的最新研究进展。

1 术中出血的常见部位

1.1 颈椎椎体静脉丛EOLP 术中出血的主要部位是颈椎椎体静脉丛（Vertebral venous plexus，VVP），也被称为Batson 静脉丛，是由BATSON O V［9］在BRESCHET G［10］的研究基础上进一步发展的，它不仅重新阐明和阐述了VVP 的解剖结构，而且提出了其功能和临床意义。GROEN R J 等［11］进一步将VVP 划分为3 个独立的静脉丛，根据静脉丛的位置和它们所处的平面，这些静脉丛包括椎体内静脉丛（前后）、椎体外静脉丛（前后）和基底椎静脉丛。椎体内静脉丛（The internal VVP，IVVP）位于椎管内，但在硬脊膜外，从颅骨穹隆纵向延伸到骶骨。椎体外静脉丛（The external VVP，EVVP）环绕脊柱，类似于从颅骨穹隆到骶骨纵向的IVVP走行。而与IVVP和EVVP相反，椎动脉水平延伸，位于椎骨内。

研究表明，在多节段型颈椎病以及后纵韧带骨化等疾病的病程中，颈椎椎间盘的隆起和骨赘的增生会引起压迫脊髓或神经根等症状，并常造成VVP被压迫而影响其回流［12］。颈椎椎孔较大，呈三角形，椎体的背部相对平坦，中央部有几个小静脉孔，这些静脉参与构成椎体内静脉丛，大量的静脉围绕在硬膜囊的腹侧和背侧［10］。上述解剖和生理特征使得在手术过程中若涉及此处，容易引起难以控制的出血。

1.2 骨创面EOLP 术中出血的另一个部位是骨创面的出血，手术过程中不可避免要对颈椎棘突、椎板或椎体进行切除，且在开门、植骨床的去皮质等过程中都容易引起骨创面出血，尤其是骨质疏松患者［13］。椎体松质骨的创面由于较皮质骨血窦更丰富，结构更疏松，容易导致术中松质骨创面出血不止或难以完全止血。

2 术中出血的危险因素

2.1 术中血压术中的高血压会直接导致手术过程中出血量增多，而术中高血压的原因有很多，如患者有原发性或继发性高血压疾病、药物因素、术中刺激、麻醉前心理焦虑等［14］。然而，EOLP 期间的高血压标准仍存在争议。VERMA K 等［15］在对327例青少年特发性脊柱侧弯患者进行脊柱融合手术的研究中发现，平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）保持在65 mmHg 或更低时的失血量可减少33%。然而，如此低的MAP 会增加脊髓梗死的风险，尤其是在先前脊髓损伤或压迫的情况下，容易导致永久性神经功能损伤的严重并发症［16］。由此可见，术中血压的高低与术中出血量的多少以及术后神经功能的恢复密切相关。

2.2 手术体位EOLP 术采用的是俯卧位，而术中体位和出血量相关，这是因为脊柱静脉系统无静脉瓣膜结构，患者在俯卧时腹压增高，这导致腔静脉压力增高并影响硬膜外静脉血回流，从而增加手术过程中出血量［17-18］。在胸椎和腰椎的手术中，可以把患者置于特伦德伦堡位（Trendelenburg position）——即头低足高位，可降低下腔静脉的压力，从而减少硬膜外和椎体静脉丛的出血；同样的，反特伦德伦堡位——即头高足低位在颈椎手术中也有类似的用途［19-20］。

2.3 术中体温研究证实，术中低温可损害血小板的凝血功能，减慢凝血级联反应，导致凝血功能障碍并增加出血概率［21］。术中低体温，就是体内核心体温低于36 ℃，会导致机体出现相对较低的凝血状态，增加术中失血风险［21］。有研究显示，手术过程中患者体温的轻微降低，约1 ℃就会增加约16%（4%～26%）的出血量，输血需求会增加约22%（3%～37%）［22-23］。但也有研究发现，轻度的低体温，可减少总失血量和降低输血率［22］。

2.4 门轴侧铰链骨折数量椎板的手术是单侧开门椎板成形术过程中的关键过程，术者会因操作不够精细导致完整的门轴侧铰链骨折。CHEN H 等［24］通过CT 扫描观察了53 例接受单侧开门椎板成形术患者的262 块椎板，发现全断裂率高达56.8%。这可能是由于门轴侧铰链的断裂的腹侧皮质变尖所致，在操作椎板时，它们可能塌陷到椎管中，并容易损伤扩张的硬膜外静脉，从而导致术中失血量增加。同样，鉴于脊髓损伤的风险，脊柱外科医师很难在骨折的铰链下凝结或压迫椎体静脉丛出血静脉。这表明，完全的门轴侧铰链骨折可能是术中出血量增加的原因。

3 减少术中出血的措施

3.1 局部止血皮下、肌肉等软组织的渗血，可暂时用无菌纱布充填，压迫止血。手术野中需要切断的血管，通常用丝线结扎止血。脊柱外科手术的操作越来越复杂，但这些传统的压迫、结扎、缝合、填塞等基本止血法在目前的手术过程中仍然非常适用。应该注意的是，脊髓神经组织不应过度压迫和长时间压迫。止血后，必须取出填塞物，否则会造成相应的神经损伤、肌力减弱、麻木疼痛。此外，一些血管收缩剂如1∶500 000 肾上腺素在手术区域局部给予也可减少切口边缘出血［13］，虽然无足够的优质文献支持，但仍被广泛认可和采用。

3.2 能量止血设备在大多数现代手术中，电灼术用于分离局部组织结构，与传统的外科手术相比，止血更快，减少了出血。传统手术操作在遇到难以处理的硬膜出血时止血效率低，可在直视下使用能量止血设备进行止血。手术中常见的单极电凝，是利用高温烧灼局部组织来止血，但对周围组织的副损伤较大，所以在使用过程中应避免对脂肪层和皮缘过度烧灼［25-26］。另一种能量止血设备是双极电凝，其止血是依赖射频能量的局部灼烧来封闭出血的静脉，能配合生理盐水的使用防止组织温度过高，并有效减少出血点周围组织的损伤，适用于椎管内止血［27］。但双极电凝也有其劣势，就是对使用者要求更高，需要更加精细操作，且耗时久，不适用范围大的局部软组织出血。有一项研究表明，在减少术中出血量的能力上，双极电凝优于单级电凝，不过需要注意的是应用双极电凝时，保持电凝尖端清洁和湿润尤为重要，且不可以长时间停留在同一部位，以免电凝过度损伤组织，造成镊尖与血管壁的粘连［28］。

3.3 控制性降压从20世纪50年代开始，控制性降压的术中应用作为减少出血的一种措施，在颈椎手术中得到广泛应用。控制MAP需要脊柱外科医师与麻醉师之间的合作，必须在重要器官灌注需求和手术要求的低MAP 之间取得平衡，因为它可最大程度减少术中失血量。控制性降压是使患者的收缩压降至80～90 mmHg 或平均动脉压降至50～65 mmHg（平均动脉压比基础值降低30%），通过降低血管压力，达到减少切口渗血出血的目的［29］。而这一项技术对麻醉师要求也更高，在手术过程中根据患者的身体状况和手术要求进行血压调整，是一个动态观察和调整的过程。尽管多数研究证实，控制性降压能明显减少术中出血量，使术野更加清晰，可缩短手术时间、降低输血率。但在TSE E Y 等［13］的研究中发现，硬膜外静脉丛压力和骨内压力是脊柱手术失血量更重要的决定因素，且两者均与动脉血压无关，与术中动脉压降低无明显相关性。此外，使用控制性降压的主要问题是其潜在的并发症，例如对末端器官（包括椎管内的脊髓）的低灌注损伤、深静脉血栓形成甚至术后视力下降。为了防止这些严重并发症，术中神经监测可用于早期检测脊髓灌注不足［19，30］。因此，在手术中应用这项技术时，必须根据患者具体情况和手术要求，严格掌握适应证，如存在冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭、周围血管疾病等并发症的患者应禁用［31］。

3.4 生物止血材料随着手术技术、内固定材料和手术设备的不断发展和完善，寻找一种快速、有效、安全、可靠的术中止血方法对优化该手术具有重要价值，因此术中止血材料的应用应运而生。临床上常用的生物止血材料包括明胶海绵、流体明胶、止血纱、骨蜡等。其中明胶海绵主要是动物明胶制成，它的止血机制是这种材料可吸收比自身重量大几倍的血液，并使血液在内部凝结，达到局部止血的目的，适用于局部缓慢渗血及不宜使用骨蜡和电凝技术进行止血的部位［32］。流体明胶与明胶海绵不同的是，它的物理支架可使血小板聚集，凝结成血凝块，且流动的形态也可到达明胶海绵难以触及的深部腔隙，止血更方便快捷、效果更好［33］。无论是明胶海绵还是流体明胶，吸血后都有肿胀或掉入椎管引起脊髓压迫的风险，不建议感染部位使用，对明胶产品过敏的人禁止使用。止血纱按其形态可分为3 类：纱布、长丝和无纺布，其作用机制是提供物理支架，使血小板黏附聚集，加速凝血级联反应，达到生理止血。不过在使用过程中应注意不能在椎管和硬膜囊表面大量使用，以免对脊髓造成压迫引发相应的神经症状。骨蜡是一种不可吸收的止血材料，由蜂蜡和凡士林组成。它主要通过物理阻塞和填充出血的骨伤口起到止血作用。但骨蜡涂在骨的创面后，容易影响伤口的骨愈合［34］。

3.5 止血药物氨甲环酸（TXA）是颈椎手术中常用的止血药物，是抗纤溶药物之一。TXA 的作用机制是阻断含赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链的相互作用，从而阻止纤溶酶降解纤维蛋白；同时还能抑制纤溶酶对血小板Gp16受体的作用，保护血小板二磷酸腺苷及其功能，从而达到止血的效果［35-36］。对于氨甲环酸的使用，不限于静脉滴注。有学者指出，在切口局部应用氨甲环酸注射液，缝合后将引流管关闭2 h 再打开引流，可减少术后出血，帮助患者术后及早拔除引流管，且不会造成深静脉血栓形成等并发症［37］。另一种止血药物比较少见，称为重组活化因子Ⅶ（Recombinant activated factor Ⅶa，RFⅦa），一般用于预防或治疗先天性和获得性血友病患者的出血。有一项涉及49 例的多中心双盲随机对照研究显示，相比安慰剂组，给予RFⅦa 治疗的患者出血量和输血量均显着减少，治疗后平均手术输血量减少了81%～95%［38］。但由于该研究样本数量较少，该因素的止血效果仍需进一步深入研究。

3.6 手术方式的改良通过对该手术的各种方式的研究发现，改变手术方式可能是预防出血的措施之一。简单来说，传统的椎管扩大成形术是将C3～C7或C3～C6椎板一侧切断，向另一侧掀开，以微型钛板或改良Y 型纳米骨板固定掀开的椎板，改良手术方式不同的是对C3椎板的处理，C3椎板是在暴露后，用小号椎板咬骨钳潜行咬除C3椎板及C2～3椎间的黄韧带，而C4～C7或C4～C6棘突及椎板采用与传统手术组相同的方法暴露，C4～C7或C4～C6的开门及用改良Y 型纳米骨板固定方法与传统术式一样［39-40］。两种术式的主要区别是对于C3椎板的操作上，有研究者发现这种改良术式可有效减少术中出血量、降低输血要求、缩短住院时间等［41］。

3.7 其他止血措施CHEN H T 等［42］还发现术中使用超声骨刀联合止血基质在退行性胸腰椎手术应用可减少术中出血量。作为一种新型的手术设备，超声骨刀在EOLP 中的应用也越来越广泛。超声骨刀主要通过“刀头”以特定的超声频率和振幅振动，产生的能量大部分被坚硬的骨组织吸收，产生机械碎裂效应和空化效应来截骨［43］。与高速磨钻相比，超声骨刀在缩短手术时间和减少出血量方面更具优势。超声骨刀虽然有很多优点，但在处理后纵韧带骨化病例时，还是要小心应对可能因硬脑膜弹性下降造成的硬脑膜撕裂，而且当超声骨刀在同一部位工作时间过长会导致局部组织过热，容易导致硬脑膜撕裂［44］。

4 总结与展望

EOLP 术后患者的神经功能恢复情况及术后并发症发生率与术中出血量密切相关。每个脊柱外科医师都有必要尽可能识别和掌握与术中出血有关的危险因素。而合理选择减少术中出血的措施，需要脊柱外科医师在综合评估患者的具体情况和手术要求后，慎重选择，有助于制定预防策略，尽量减少术中出血量。EOLP 术中减少出血的方法多种多样，且随着相关研究的推进，取得了新的成果，但各种方法仍有一定的局限性。减少术中失血量对术后神经功能恢复、预防术后并发症、减少住院时间、降低输血需求和医疗费用具有重要意义。现阶段，关于EOLP 术中出血的危险因素及减少术中出血的措施，尚缺乏高质量的临床研究。然而，危险因素和预防措施肯定远远多于上述，需要长期的进一步研究。