刘晓芳，何 佳△，何 敏，张 炼

（1.四川省遂宁市中心医院妇产科 629000；2.重庆医科大学附属第二医院肿瘤中心 400010）

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，近年来医学发展从有创到微创、无创发展，保留子宫及生育功能已成为研究热点，故人们致力于高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）治疗子宫肌瘤，在临床上取得良好效果［1］。但国内外对HIFU治疗子宫肌瘤是否会影响育龄期女性卵巢功能的研究甚少。本研究试图通过比较HIFU及子宫切除治疗子宫肌瘤前后卵巢激素水平的变化，观察HIFU及子宫切除是否影响女性卵巢功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2011年9月在四川省遂宁市中心医院诊断为子宫肌瘤患者共60例，其中30例进行HIFU治疗（HIFU组）；30例进行子宫切除手术（手术组）。HIFU组与手术组在年龄、治疗前经量、经期、病灶大小、血红蛋白方面比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。经量按卫生经吸湿面估算体积（mL）［2］。

表1 HIFU组与手术组治疗前一般情况比较（，n＝30）

表1 HIFU组与手术组治疗前一般情况比较（，n＝30）

1.2 方法

1.2.1 HIFU治疗的纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）明确诊断排除恶性病变，肌瘤直径大于或等于1cm，设备定位成功，可以治疗；（2）非月经期；（3）有盆腔炎的患者必须在炎症控制后；（4）安有节育环的患者必须在节育环取出3d后，（5）近3个月及术后6个月均未服用激素类药物。排除标准：（1）合并严重重要器官器质性病变，不能控制的高血压，有脑血管意外病史，心肌梗死病史，严重的心律失常、心力衰竭、肾、肝功能衰竭等；（2）伴有胶原结缔组织病史和下腹部放疗史；（3）合并盆腔或生殖道的急性炎症。（4）合并宫颈的非良性病变；（5）肉瘤样变；（6）声通道上有异物置入；（7）不能俯卧1h。

1.2.2 手术切除子宫纳入标准 （1）患者诊断子宫肌瘤明确，排除恶性病变，要求手术切除子宫；（2）HIFU定位后无法操作；（3）瘤体体积较大，增长速度较快等特征。

1.2.3 HIFU治疗设备 采用重庆海扶（HIFU）技术有限公司生产的JC200型高强度聚焦超声肿瘤治疗仪，主要由治疗系统、水处理系统、监控超声及功率源等组成。该设备是将体外高能量超声波通过皮肤聚焦于瘤体内的一点，使该点产生瞬间高温（60℃～100℃）导致病变组织凝固性坏死，坏死的组织可逐渐被吸收或纤维化，从而减缓疾病的进程，症状可缓解或消失。

1.2.4 术前准备 包括皮肤准备（备皮、超声通道皮肤的脱脂脱气）、肠道准备（术前3d行流质饮食，术前2d番泻叶及磷酸钠盐口服溶液导泻以避免图像干扰和肠道损伤）及术前1d口服吲哚美辛肠溶片控制炎症。

1.2.5 HIFU治疗经过 病员俯卧于治疗台，给予镇静镇痛药物（枸橼酸芬太尼注射液、注射用咪达唑仑），安置尿管，通过超声监控向膀胱内注水以暴露病变部位及推开肠道。确定治疗范围及层面，治疗参数：频率0.85Hz，定点1～2s，休息2～6s，定点可持续20～40s，功率400w。术中根据患者反应调整功率、治疗及间隔休息时间，以完成治疗计划。术中术后应用超声微泡造影评价治疗效果。

1.2.6 HIFU治疗结束判定 以下两种情况可结束治疗：（1）治疗区出现团块状灰度；（2）治疗区域出现整体灰度变化，即刻彩超病灶内部无明显血流信号。

1.2.7 手术治疗 采用腹式筋膜内子宫切除术，合并宫颈病变者切除宫颈。

1.2.8 随访 治疗后第6个月，第12个月对患者进行随访。随访内容：包括MRI测量瘤体大小，治疗后月经经期、经量、卵巢内分泌功能（包括卵泡刺激素FSH，黄体生成素LH，雌二醇E2），及受孕情况。血清样本的采集：HIFU组及手术组均在术前及术后第6、12个月，于月经期3～5d空腹采集肘静脉血3 mL，采用化学发光法检测血清中FSH、LH、E2。

1.2.9 安全性监测 HIFU治疗过程中采用超声实时全程监测，对治疗病灶及周围正常组织、器官实时观察，通过灰度的变化准确及时的判断病灶治疗后的变化情况，达到治疗病灶，保护正常组织的目的。并且患者治疗全程处于清醒状态，能够及时反映治疗中的不适，充分与医生沟通。手术治疗采用腰硬联合麻醉，监测患者的生命体征及一般情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行数据统计分析，计量资料以表示，采用t检验；分别采用两组重复测量方差分析和随机区组方差分析进行组间比较和组内治疗前后的比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 HIFU治疗后月经、瘤体变化及受孕情况 HIFU治疗后6个月月经经量、经期好转有24例（80%），瘤体变小有25例（83.3%），治疗后12个月经量、经期好转有28例（93.3%）、瘤体变小有27例（90%），治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。手术切除子宫者无月经来潮。HIFU组治疗子宫肌瘤后经随访有3例患者再次受孕，且均为宫内孕，1例已顺产。其余仍在随访中。

表2 HIFU治疗前后月经及瘤体变化情况（）

表2 HIFU治疗前后月经及瘤体变化情况（）

项目 经量（mL） 经期（d） 瘤体大小（cm3）83.15±5.339.00±1.1432.02±2.08治疗后6个月 56.35±4.314.05±0.6813.65±1.02治疗后12个月治疗前53.65±2.383.15±0.7512.25±2.16

2.2 HIFU组与手术组术前与术后6、12个月卵巢激素水平变化 两组患者术前及术后6、12个月激素水平变化比较（表3）。结果显示术前两组间E2、FSH和LH比较差异无统计学意义（P＞0.05）；HIFU组术前与术后6、12个月各激素水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），而手术组术前与术后6、12个月各激素水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组术前与术后6个月、12个月卵巢激素水平比较（n＝30，）

表3 两组术前与术后6个月、12个月卵巢激素水平比较（n＝30，）

E2（pg／mL）FSH（mIU／mL）LH（mIU／mL）组别个月HIFU组 105.26±21.15106.50±23.37103.34±24.168.87±2.149.15±3.019.23±2.886.02±1.585.63±2术前 术后6个月 术后12个月 术前 术后6个月 术后12个月 术前 术后6个月 术后12.186.11±2.30手术组 104.72±22.2058.77±21.2560.28±20.408.16±2.2317.00±3.9816.23±3.575.58±2.1310.03±2.6611.09±3.40

3 讨 论

3.1 子宫切除术治疗子宫肌瘤对卵巢功能影响 子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁女性，其中40～50岁女性发病率为51.2%～60.0%［3－4］。手术切除子宫虽对患者疗效明显，但由于失去生育能力，对患者生心理造成较大影响，传统的全（次全）子宫切除术可影响卵巢血供，使卵巢的内分泌功能下降，卵巢衰竭的年龄比自然绝经者早4年［5］。本研究随访了子宫切除后半年及1年的卵巢激素水平，研究也证实子宫切除后女性卵巢激素FSH及LH明显升高，而E2显着降低，导致这一结果的原因主要是手术阻断了50%来自子宫动脉上行支对卵巢的血供［6］，且已知子宫能分泌多种生物活性物质和激素，如前列腺素、泌乳素、胰岛素生长因子等，子宫内膜中含有丰富的受体，受体在下丘脑－垂体－子宫系统的内分泌调节中起着重要作用，子宫内分泌功能的丧失导致机体神经调节失调，通过细胞因子、介质等作用影响卵巢激素的变化［9－10］。本研究证实了子宫切除后在一定程度上影响了卵巢功能。

3.2 HIFU治疗子宫肌瘤对卵巢功能影响 卵巢内的血供主要来源于卵巢动脉、子宫动脉上行支，而卵巢是女性重要的内分泌器官，卵巢内分泌激素的产生有赖于丰富的血供及血中含氧量，卵巢血供的变化与其内分泌功能密切相关［11］。自1997年HIFU应用于临床以后，大多数子宫肌瘤患者可免于手术。该方法能安全有效治疗子宫肌瘤，具有无需麻醉、定位准确、微创、痛苦小及术后恢复快等优点［12］。HIFU治疗子宫肌瘤可保留盆底生殖器官的完整性，保留了卵巢血供，但目前尚缺少足够的临床证据证明HIFU治疗子宫肌瘤对卵巢功能无影响，故本研究通过HIFU治疗子宫肌瘤随访1年，患者月经经期、经量6个月时好转率为80%，瘤体体积由治疗前平均5cm缩小到2cm、好转率为83.3%。治疗后12个月月经经期、经量好转率为93.3%，瘤体大小好转率为90%，有3例患者自然受孕，治疗后6、12个月卵巢激素FSH、LH、E2较治疗前无明显变化，上述结果表明HIFU治疗并不影响卵巢血供，治疗前后激素水平无明显变化。这与熊正爱等［12］和陈衡等［13］的研究一致。故对于B超及临床症状证实为子宫肌瘤，且希望保留子宫的患者，HIFU不失为首选。

与子宫切除术相比，HIFU治疗子宫肌瘤有效，安全性好，患者易接受，同时保全患者整体生殖系统解剖，不影响女性卵巢血供，对卵巢功能无明显影响。但该研究样本量小，激素观察指标缺乏男性指标（如雄性激素），故尚需大样本、多中心、多指标的研究以全面了解高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤是否影响卵巢功能。且本研究随访年限较短，对卵巢功能的远期影响也需进一步研究。

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