张娜 涂惠 郭婷 李雯欣 陈祎慧

Qualitative study of risk perception of major adverse cardiovascular events in patients after PCI

ZHANG Na，TU Hui，GUO Ting， LI Wenxin，CHEN YihuiThe Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi 330006 China

Corresponding Author TU Hui，E-mail：12674789@qq.com

Keywords  percutaneous coronary intervention;adverse cardiovascular events;risk perception;qualitative study;nursing

摘要 目的： 了解经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后病人主要不良心血管事件（MACE）发生风险感知，以期为改善该人群的健康行为和疾病预后提供借鉴。 方法： 基于描述性现象学研究方法，对18例PCI病人进行半结构式深入访谈，采用Colaizzi 7步法分析、提炼主题。 结果： 共归纳出个体感知疾病威胁、感知健康行为益处、感知行为转变障碍和感知风险驱动力4个主题，其中个体感知疾病威胁包括对健康状况的不确定性、易感性认知匮乏和低严重性感知；感知健康行为益处包括维持良好身体状况、缓解精神压力和减轻家庭负担；感知行为转变障碍包括疾病控制感弱、消极思维占据主导和外界错误信息误导；感知风险驱动力包括负性事件促发、健康知识增长和感知社会支持。 结论： PCI术后病人对MACE风险感知水平不一，普遍存在低严重性感知，建议通过提升病人风险意识、减少行为改变障碍，增强感知效益和健康行为驱动力，以应对MACE发生风险。

关键词  经皮冠状动脉介入治疗；不良心血管事件；风险感知；质性研究；护理

doi：  10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.023

据统计，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后1年内发 生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE） 的病人为5%～15%  ［1-2］ ，因MACE再入院治疗者占25%～41%  ［3-4］ ，死亡率达2.9%  ［5］ 。MACE主要包括心肌梗死、严重心律失常、再次血运重建、脑血管缺血事件、充血性心力衰竭和心源性死亡等  ［6-7］ 。PCI术只能机械性地改变冠状动脉管腔的形态，没有消除导致疾病的危险因素  ［6］ ，术后仍需要病人采取健康行为来延缓疾病进展  ［7］ 。个体对心血管疾病风险的感知是参与和维持健康行为的重要预测指标，风险感知的增加可能会刺激个体对预防策略的接受程度  ［8］ 。PCI术后 病人对疾病风险的正确认识和准确感知可以促使其采取健康行为，有效控制MACE发生的危险因素  ［9］ 。目前，国内仅有少量关于心血管疾病病人风险感知研究工具及风险沟通的研究  ［10-11］ ，较少关注PCI病人术后健康行为及相关疾病感知风险。了解PCI术后病人MACE风险感知内容及其带来的行为改变对预防MACE发生具有重要作用。本研究采用质性研究的方法，了解PCI术后病人健康行为及其MACE发生风险感知，深入挖掘PCI术后病人MACE风险感知内容及其带来的心理负担和行为改变，为后续开展相关评估工具的研制和改善疾病预后提供 参考 。

1 对象与方法

1.1 访谈对象

采用目的抽样法选取2022年12月—2023年5月在南昌大学第二附属医院住院治疗的PCI术后病人作为访谈对象。纳入标准：1）年龄≥18岁；2）符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》  ［12］ 诊断标准且接受过PCI治疗的病人；3）具有一定沟通能力和自理能力。排除标准：1）患有其他严重系统性疾病或恶性肿瘤；2）患有精神疾病或智力缺陷。剔除标准：1）研究过程中途退出者；2）访谈内容不符、偏离主题者。本研究经南昌大学第二附属医院伦理审查委员会审批，审批号：O-医研伦审〔2023〕第（20）号。所有病人均知情同意，自愿参与访谈。抽样时遵循最大差异化原则，充分考虑性别、年龄、PCI次数、支架个数以及是否发生MACE的代表性；样本量遵循信息饱和原则。最终访谈18例PCI术后病人，病人一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 制定访谈提纲

健康信念模型（health belief model，HBM）认为感知疾病发生风险是促进个体行为改变的关键因素，个体采纳健康的行为受严重性、易感性、感知障碍、感知益处、促发因素和自我效能的影响  ［13］ 。HBM从病人角度出发，关注病人对采取健康行为的信念以及对采取健康行为过程中潜在因素的感知状况。本研究以HBM为理论指导，结合PCI术后病人的疾病特点和健康管理要求，经文献检索和专题小组讨论后初步形成访谈提纲；咨询心血管、心理学、健康管理学等领域专家后进一步修订访谈提纲，并选取2例PCI术后病人进行预访谈，最终形成访谈提纲如下：1）您了解MACE吗？2）您认为在PCI术后可能会发生哪些MACE风险？有什幺危害和影响？3）您认为哪些原因会导致MACE的发生？4）您如何理解健康行为的意义和价值？5）您认为您的哪些行为可以预防MACE的发生？6）您认为哪些原因会促使您采取健康行为？哪些原因会阻碍您进行健康行为？

1.2.2 资料收集方法及质量控制

基于描述性现象学研究方法，采用半结构式访谈，研究人员均接受质性研究相关课程培训。选择周围环境安静的病房进行以保障访谈质量，访谈前由管床护士引荐，征得病人同意后方开始录音。访谈中避免暗示或诱导性语言，注重及时提问、积极倾听、仔细观察、适当追问等访谈技巧，尊重并鼓励病人表达自己的感受，营造轻松舒适的氛围。每位受访者受访时间控制在1 h之内，当访谈资料不再出现新主题、信息趋于饱和时停止访谈。

1.2.3 资料分析方法

采用Colaizzi 7步法进行分析：1）熟悉访谈资料；2）识别与本研究相符的、有意义的陈述；3）构建意义；4）聚类主题；5）详细描述；6）构建基本结构；7）验证结果的真实性。具体过程如下：访谈结束后24 h内由2名研究人员将录音逐字逐句转录为Word文档，同时结合访谈笔记补充动作、表情等非语言表达，由第3名研究人员进行逐份比对、核验后形成完整文字稿。资料分析过程中将有争议的编码或主题进行标记，通过课题组讨论以及相关领域专家的指导，形成最终主题。本研究访谈时长为26～48 min，共转录文字稿8.5万余字。

2 结果

2.1 主题1：个体感知疾病威胁

2.1.1 对健康状况的不确定性

不确定性的感觉在PCI病人术后经历中占据主导地位，受访者普遍表现出了对疾病复发或进展的恐惧，同时对身体健康状况和疾病远期预后表达了担忧与未知。S7：“我感觉自己年纪轻轻地就弄成这样（指行PCI术），不知道以后还会不会更糟糕了。”S9：“我的血管已经出现问题了，还能回到之前那样吗？”S14：“我邻居做完（PCI）之后三四年没发病了，今天隔壁床的说他3年做了2次（PCI），我也不知道我会怎幺样（摊手）。”S16：“能恢复吗？不知道以后还能跟我孙子跑步、玩（耍）吗？我还能再做那些事吗？”受访者对过去生活方式如何影响他们目前的健康状况也表达了不解与困惑。S11：“天天在床上，什幺活都不用干，莫名其妙就发病了（充血性心力衰竭），我都不晓得该怎幺办。”S6：“大家都是吃大锅饭的，怎幺就我出现问题了？我不明白……”

2.1.2 易感性认知匮乏

易感性认知是指个体对自身患病风险的理性反应  ［13］ 。病人的易感性认知反映了其对自身疾病的了解程度，感知到的易感性能够引起长期、持续的健康行为改变，防止术后发生再次血运重建、心肌梗死等主要心血管不良事件。缺乏易感性的个体倾向于认为自己的症状并不严重，并且无法及时将不良症状归因于心脏。S4：“我有时候就是感觉胸口不舒服，好像是吃撑了就会出现，后来没当回事，有一次疼得厉害就去做了个胃镜（结果无异常）。”S8：“做完支架之后体力大不如从前了，但是其他都好得很，应该不会出现那些情况（MACE）。”S14：“有时候会感觉胸口闷，休息一阵又好了，没当一回事。”个人对MACE易感性的看法可能随着时间的推移而变化，并受到心脏事件、疾病经历、接近感知年限、风险知识等多种因素的影响。S2：“原先那个支架保持了好几年，本来没当回事的，今年突然又不好了，又堵了，真是怕了！”S10：“我做了两回支架了，装了3个，在发病这块会比别人更谨慎一点。”S13：“人家说这个（支架）最多维持5～10年，我现在快到5年了，过来复查一下，还是怕出点什幺问题（笑）。”S12：“做完（PCI）回去不敢剧烈运动，比之前胖了好多，这次（心绞痛）来医院，医生要我控制体重，我才知道这个也有影响。”

2.1.3 低严重性感知

根据HBM，如果个体意识不到疾病发生的严重程度和非健康行为带来的后果，那幺人们不太可能进行健康行为  ［13］ 。多数受访者表示对疾病过程中的严重性了解不足，使得他们难以采取积极的措施预防疾病进展。S10：“（长时间久坐）影响不大吧，这没什幺要紧的。”S16：“我没有接受过相关的教育，我不知道什幺是健康的饮食，也不知道有什幺危害，有些东西吃下去就是吃下去了。”无症状病人很难对病情有准确地感知和客观的严重程度认知。S6：“做完支架之后没什幺感觉，跟正常人一样。”S17：“没什幺不舒服，不把自己当病人呗！该吃吃，该喝喝，想太多反而心烦。”S15：“我多吃几块肥肉就威胁生命了？哪有那幺可怕！”严重感知程度因人而异，可以通过特定的健康状况给自身造成的各种困难来判断。S2：“就是怕（病变部位）再堵，堵住了就更麻烦了。”S11：“这几年就是四处求医啊，来医院的次数好多，几个大医院跑遍了……一发病的话，又要住院了，费钱又费时间。”对于特定个人而言，疾病的严重程度可能包括更广泛、复杂的影响，例如发生MACE对其工作、家庭生活的影响。S7：“这个病非常影响我的生活，像现在我本来应该在上班的，现在又要请假跑出来看病。之前没病的时候会在家做饭炒菜的，现在什幺都做不了，就是整个人没有力气，没有耐力，一干活脑袋就发昏。”S12：“想吃的东西不能吃，又不能干活，家人没什幺时间管（我），感觉很受限。”

2.2 主题2：感知健康行为益处

2.2.1 维持良好身体状况

个体采取预防主要不良心血管事件的健康行为能有效降低其发生风险  ［14］ ，不少受访者表示通过控制可改变的危险因素获得了预期的身体效益。S5：“我每天都要围着院子里散散步，总比天天躺着更好，要是一天都不动弹，身体就不得劲儿。”S13：“这次复查医生说支架保护得挺好，反正我每天就按时吃药、清淡饮食，适当活动一下，总是有好处的。”S18：“原先我老是头晕，现在把血压控制好了，没怎幺出现这种情况了。”S17：“管住嘴，迈开腿，烟、酒我都戒掉了，要是能一直保持现在的状态就很不错了。”

2.2.2 缓解精神压力

在本研究中，积极调整饮食结构、规律进行体育锻炼的病人展现出积极的人格特质，在应对焦虑和压力方面更具优势。S7：“自己还年轻嘛，得这个病本来就难迈心里这关，有时候自己去活动一下，转移注意力，心里会好受很多。”S3：“微微出点汗，睡眠质量都更好了。”S17：“反反复复来医院，别人照顾我也累，回去之后听老伴的，什幺不该吃，什幺时候该锻炼，她高兴了，我自己心理压力也没那幺大。”

2.2.3 减轻家庭负担

当受访者意识到健康行为可以改善身心状态，从而减少来院次数、降低经济支出、减轻照护者负担等，会更愿意转变生活方式。S5：“戒烟戒酒还是有点用处的，不知道是不是这个原因，反正今年来医院的次数都少了。”S8：“（通过改善不良习惯）能预防（MACE）当然更好了，不然将来的治疗成本更高，谁都不想生病，（钱）能省一点是一点。”S13：“女儿上班也很忙，不想总是麻烦她，所以自己平时就更会注意些，少油少盐啊、锻炼啊……自己身体不出问题，大家都轻松点。”

2.3 主题3：感知行为转变障碍

2.3.1 疾病控制感弱

部分受访者表示通过生活方式干预后仍难以控制疾病进展，术后仍出现心绞痛、再次血运重建等不良事件，疾病管理的获益感不强，严重影响疾病控制信心。S10：“听医生的建议了，不吃荤腥油腻的东西，这血管还不是又堵住了。”S11：“在网上会看一看相关知识，但是好像没什幺作用（小声嘀咕），了解这幺多（知识）还是要到医院来。”S12：“怎幺做都没有用，这血管就跟生锈的机器一样，再怎幺样都不能恢复到之前的状态。”疼痛、头晕、耐力下降等疾病状态不佳也阻碍着健康行为转变，增加了病人对疾病控制的无力感。S8：“太过剧烈的运动又不行，跑步又不能跑。我右膝关节炎，慢跑脚又吃不消。”S9：“别说体育锻炼了，经常全身没劲，夜间有点呼吸困难，白天感觉走不动路。”S11：“想运动，可是疾病不允许，平常想走两步路就喘得厉害（做急促呼吸示范），刷个牙也喘，平常说话有时也会喘。”

2.3.2 消极思维占据主导

当消极思维占据主导，个体转变行为的动机与激励受到限制。S2：“没啥用，这个病好不了的，（运动）不是一天、两天就能看到效果的，没有那个信心去做。”S4：“我感觉自己不行，刚出院那几天还能坚持一下，后面就不会特意去锻炼了。”长期高要求的健康行为给病人带来不同程度的心理负担，易损耗病人的心理控制资源，出现悲观、斗志丧失、自暴自弃等消极情绪。S10：“又要我戒烟又要我戒酒，之前喜欢吃的东西都不能吃，这样活着还有什幺意思！”S15：“（健康行为）坚持不下来，靠我自己很难坚持，没那个毅力。”S7：“从做支架到现在，该注意的都注意了，还是三天两头的就要往医院跑，估计也就这样了（叹气）。”

2.3.3 外界错误信息误导

病人在出院后容易受到亲朋好友、网络等非专业信息的影响，无法准确辨识信息真假与否，健康行为可能受到负面引导。S8：“别人说我的心脏不好，走快了不好，所以平常也不怎幺运动。”S13：“我老伴说让我少吃荤腥，那我就不吃肉嘛，只吃蔬菜、水果。”S16：“回去要吃那幺多药，都说是药三分毒，不痛我就不吃了！”S18：“网上说不能剧烈运动，医生又要我适量运动，自己把握不了那个度，还是谨慎一点比较好。”

2.4 主题4：感知风险驱动力

2.4.1 负性事件促发

负性事件对个体具有一定威胁性，可能造成消极情绪体验，但反之亦能促发个体做出改变。通过获知他人负性事件，受访者常常因恐惧自身疾病进展而采取预防行为。S1：“我有个邻居前段时间突发心肌梗死走了，听说他才做完支架没几年，就不行了……得好好保护（心脏）才行。”S5：“我堂兄这几年装过2次支架了，我不想又手术了……平常的饮食运动还是有必要改进的。”当得知自己病情加重时，病人也会主动反思做出调整。S8：“（自行断药后心绞痛）我现在就是后悔没有听医生的话，现在吃了亏就晓得了，药不能停，要停也得听医生的。”S17：“（第2次PCI术后）看来之前的（生活方式）还是不够好，这次回去要好好调整一 下了 。”

2.4.2 健康知识增长

提高病人健康知识水平是促进健康行为驱动力的重要途径，对自身疾病知识了解越充足的病人，健康信念越强。S1：“我经常刷手机看到这方面知识，了解得多了就知道平常该注意些什幺了。”S3：“上次你们查房讲了好多术后的注意事项，我就感觉受益匪浅。”S11：“我们了解这些知识之后，出现一些症状就知道是心力衰竭诱发了，有这个意识要赶紧上医院来，不来这个命就完了。不会像第1次发病的时候不知道怎幺回事，耽误了时间。”

2.4.3 感知社会支持

感知社会支持是个体从家庭、同伴以及社会多方所感等感知或预期到的支持，能够促进健康行为转变，提高自我效能。

2.4.3.1 家庭支持

家庭支持是最重要的支持资源，鼓励病人保持良好的生活习惯。S1：“住院的时候我女儿每天都过来看我，送饭送菜，帮我搭配饮食之类的，照顾得很周到。”S5：“知道要清淡饮食之后，家里人都陪着我吃少油少盐的菜。”S17：“我老伴会监督我，什幺时间散步、什幺时候体检复查，都会安排好。”

2.4.3.2 同伴支持

同伴支持是人们利用自己的经验，互相帮助的过程，可激发病人内部动机。S3：“我隔壁床病人的病情比我严重多了，人家每天都很乐观啊，我还有什幺好怨天尤人的。”S6：“我们每天都会交流一下经验嘛，从他们那里也学到好多。”S14：“我看到我邻居每天早上都在公园里打太极，我觉得很不错，有空要向他学习 一下 。”

2.4.3.3 医源性支持

医护人员的专业指导是PCI术后健康管理的重要环节，获得较多医护关注和医源性支持的病人，表现出更高的健康行为驱动力。S3：“医生护士都很关注我，让我觉得自己很受重视，有他们督促我就更愿意去。”S6：“护士交班的时候看到我的饭菜比较油腻，就会告诫我要少吃这样的食物，在家里可没人监督我。”S15：“之前不懂，医生告诉我要减重，我才知道这个也有影响。”S16：“住院的时候有什幺不懂的我都会问问医生或者护士，他们解答了我的疑问之后，我就知道该怎幺做了。”

3 讨论

3.1 树立风险感知意识，增强疾病风险认知

研究显示，PCI术后病人的疾病风险因素控制不佳，多数病人因血管“舒通”后，错误地判断疾病已被“治愈”或“稳定”，忽视MACE的易感性和病情的严重性  ［15］ 。健康信念模型表明，个人感知疾病的严重程度、易感性较高时，会主动采取降低风险的行为，从而减少患病机会  ［16］ 。本研究发现，病人的感知易感性和严重性水平较低，尤其是首次行PCI的病人风险意识薄弱，对风险抱有侥幸心理，甚至直接忽视风险，严重影响术后生活方式的改变。因此，医护人员应引导病人树立正确的疾病复发意识，加强对危险因素的宣传，使其准确感知疾病风险。访谈还发现有部分病人经历了与疾病相关的不良体验，表现出对自身健康状况的不确定性，导致他们对长期保持健康行为缺乏信心。这提示在病人住院及术后指导中需关注病人的自我体验和自我感受，充分了解其想法和需求，针对性地制定术后指导手册，以提高长期保持健康行为的信心。

3.2 重视健康益处教育，提高自我效能水平

行为益处感知是影响病人能否正确采取健康行为的关键  ［14］ 。本次访谈发现，PCI术后病人如果感知到预防MACE的健康行为给自身带来了实际效益，会更愿意采纳该行为，这与国外学者的研究结果一致  ［17］ 。相反，疾病管理获益感不强的病人容易出现消极情绪，不愿意坚持疾病的管理。同时有研究表明，有些病人虽然意识到健康行为的益处，但是由于懒散、意志力消沉等个人原因，难以将其纳入日常生活，较大程度地限制了自身积极应对方式的选取和主观能动性的发挥  ［18］ 。因此，医护人员应加强行为益处教育，帮助病人充分调动主观能动性；同时可借助互联网平台的优越性，宣传健康行为益处，科普科学全面的健康行为，并结合个体具体情况制定综合性的干预措施，提高自我效能水平。

3.3 引导健康行为转变，化障碍因素为动力

本研究中，PCI病人出院后的健康行为改变存在多重障碍，由于病人无力改变疾病进展，疾病本身带来的负面影响和消极思维会降低个人对健康行为的依从性，这与相关研究结果一致  ［19］ 。这提示医护人员可以从积极心理学角度出发，关注病人内心真实感受，加强病人对疾病的主观认知，帮助其挖掘并调动健康行为过程中的正性思维和内在积极性，促进病人对疾病的积极心理回应和应对能力。研究显示，充分和准确的信息是病人做出健康决策并实施最佳行为改变的必要条件  ［20］ ，但病人存在甄别健康信息的障碍，错误信息的误导和专业信息支持不足给病人带来不利影响。Decker等  ［21］ 指出，无论是在预防、治疗期间、早期康复还是长期康复阶段，信息和教育应贯穿始终。因此，在信息共享、决策和目标设定时应以病人为中心，以病人需求和偏好为依据，通过线上健康信息推送、线下专业科普等方式为病人输送专业信息，引导病人进行健康行为转变。

3.4 强化社会支持系统，提升感知驱动效应

社会支持已被证实为PCI术后病人总体健康感知的决定性因素，感知到高水平的社会支持可以帮助病人改善症状体验，减少对心脏事件复发的担忧、恐惧及不确定感  ［22］ 。情感支持的最高形式是来自家庭的支持，生活中的安全感、爱与归属感是生活质量的重要预测因素  ［23］ 。研究显示，婚姻对健康生活方式具有一定保护作用，没有伴侣关系的病人会增加急性心脏事件的发生风险  ［24］ 。因此，护理人员可主动与病人家属沟通，为病人出院后的日常行为提供有效指导意见。对于未婚或离异的病人，可以帮助其充分链接社会资源，鼓励他们与有相同经历的病友多交流经验，获取正性的同伴支持。除此之外，应加强医护与病人的联系，开展居家互联网信息支持，为病人提供专业的医学指导和优质的延续性护理服务，提升病人的风险感知能力，进而促进健康行为转变。

4 小结

PCI术后病人MACE风险感知包括个体感知疾病威胁、感知健康行为益处、感知行为转变障碍和感知风险驱动力4个主题。建议护理人员重视个人风险感知和客观患病风险的联系，找寻MACE发生风险感知水平的关键影响变量，引导病人树立个体风险感知意识，帮助病人在增强感知益处的同时减少风险障碍，为促进病人健康行为、改善疾病预后提供全方位指导。此外，由于时间及地域限制，本研究样本量及代表有限，访谈对象多为男性病人，且女性病人年龄偏大，可能存在一定选择偏倚，后续需通过扩大样本量、提高样本代表性进一步研究。

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（收稿日期：2023-12-05；修回日期：2024-04-26）

（本文编辑 贾小越）