我国肿瘤疼痛病人心理治疗联合WHO三阶梯药物疗法效果的系统评价

我国肿瘤疼痛病人心理治疗联合WHO三阶梯药物疗法效果的系统评价

郑儒君，陈林，李俊英

Effectiveness of psychological treatment combined with WHO three-step analgesic drug therapy to treat cancer pain in China:A systematic review

Zheng Rujun,Chen Lin,Li Junying

Huaxi Hospital of Sichuan University,Sichuan 610041 China

摘要：[目的]系统评价心理疗法+WHO推荐的三阶梯镇痛药物疗法对控制肿瘤疼痛的有效性。[方法]计算机检索中国生物医学文献数据库(1978年—2010年11月)、CNKI数据库(1979年— 2010年11月)，纳入有关心理疗法+WHO三阶梯镇痛药物疗法(试验组)与单用WHO三阶梯镇痛药物疗法(对照组)比较治疗肿瘤疼痛病人的随机对照试验，参照Jadad 评分标准对纳入文献的方法学质量进行评估，提取有效数据，采用 RevMan 5.0 软件进行Meta分析。[结果] 共纳入2个研究，包括176例病人。Meta 分析结果显示：两组治疗后疼痛评分改善差异无统计学意义[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)]；在改善生存质量方面，试验组改善睡眠质量优于对照组[MD=-0.86,95%CI(-1.17,0.55)]，但在改善食欲方面两组评分差异无统计学意义[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)]。[结论]我国许多存在心理问题的肿瘤病人很少去看心理医生，而肿瘤科的医务人员工作侧重于治疗肿瘤病人的躯体疾病，且绝大多数没有经过专业的心理培训，因而无法掌握专业的心理治疗。因此，在当今医疗改革的大背景下，医务工作者要转变观念，加强学科之间的交流合作，以促进学科的发展，扎实推进医疗体制改革，提高人民的健康水平。

关键词：肿瘤；疼痛；心理治疗；WHO三阶梯药物疗法；系统评价

中图分类号：R473.73

基金项目四川省科技支撑项目，编号：2012S20143。

作者简介郑儒君，护师，硕士，单位：610041，四川大学华西医院；陈林单位：610041，四川大学华西护理学院；李俊英单位：610041，四川大学华西医院。

收稿日期：(2014-10-07；修回日期：2015-04-14)

AbstractObjective：To evaluate the effectiveness of psychological treatment combined with WHO three-step analgesic drug therapy(combination therapy)and WHO three step analgesic drug therapy(monotherapy)for cancer pain.Methods:According to the computer retrieval from CBM(1978 to November 2010)and CNKI(1979 to November 2010).The study included psychotherapy combined with WHO three-step analgesic drug therapy(test group)and single WHO three step analgesic drug therapy(control group)in patients with cancer pain randomized controlled trial.We collected the valid data after assessing the methodology quality of included studies on the basis of Jadad scoring standard,and conducted Meta-analysis with RevMan 5.0 software.Results:A total of 2 studies with 176 patients were included.The Meta-analysis showed that,there was no significant difference between two groups about the scores of pain[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)].In terms of quality of life improvement,were cases sleep quality and enjoyment of life test group better than the control group [MD=-0.86,95%CI(-1.17,0.55)].However,there was on significant difference between two groups in terms of the scores of appetite[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)].Conclusion:The psychological treatment of cancer patients in China leaves behind developed countries.The quality of tumor patients from most of the literatures are poor.Fundamental reasons include many cancer patients with mental problems rarely went to see a psychiatrist in mental health centers.And medical oncologist focused on the treatment of cancer patients with somatic diseases.They payed very little attentioned to the patients’mental health.Most of oncologists and nurses in the oncology ward have not accepted professional psychological training.Therefore,they are unable to competent the professional psychological treatment.In today’s health care reform,to promote the development of the subjects,to push forward health care reform and to improve people’s health,we must change the concept of health workers.And we should strengthen cooperation among disciplines and enhance people’s health level.

Key wordscancer;pain;psychological therapy;WHO three step analgesic drug therapy;systematic review

中国卫生部2009年统计显示，2004年—2005年我国恶性肿瘤总的死亡率为134.80/10万，并且肿瘤的死亡率在呈逐年上升的趋势[1]。随着医学模式由单纯的生物医学模式向生理-心理-社会医学模式的转变，在肿瘤防治工作中，除了重视生物、理化等因素外，心理社会因素对肿瘤的发生、发展、转移及复发也不容忽视[2]。因此,在对肿瘤病人进行躯体症状护理的同时,要更加重视其心理干预。国际疼痛学会(IASP)将疼痛定义为“一种不愉快的感觉和情感上的体验，伴有实质或潜在的组织损伤”。1995年全美保健机构评审联合委员会(JACHO)规定把疼痛作为继体温、脉搏、呼吸、血压之后第5项生命体征。在肿瘤科癌痛越来越受到医护人员的重视。Bhagat等[3,4]研究表明，肿瘤病人疼痛发生率为50%～90%，但是仍有很多病人的疼痛没有得到有效控制。对肿瘤病人来说，疼痛不仅可以影响生存质量(QOL)[5]，而且是预测生存期限的重要工具[6]。本研究用系统评价方法对所纳入的随机对照试验进行全面评价，以全面掌握我国肿瘤疼痛病人运用心理治疗联合镇痛药物治疗的状况，为此领域的科学研究和临床实践提供科学依据。

1资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

随机对照试验，无论是否采用盲法；研究对象：肿瘤疼痛病人(性别、年龄、种族不限)，疼痛因素限定为由肿瘤直接导致的疼痛，或在肿瘤的常规治疗中产生的疼痛；干预措施：试验组为心理疗法+WHO推荐的三阶梯镇痛药物法，对照组为WHO推荐的三阶梯镇痛药物法，两组除以上干预措施外，按照肿瘤科常规治疗；结局指标：疼痛评分与生存质量评分。

1.1.2排除标准

排除综述性研究、重复发表的研究、主要结局指标不全的研究。

1.2检索策略

以“肿瘤”“疼痛”“心理疗法”等为主题词检索中国生物医学文献数据库(1978年—2010年11月)、CNKI数据库(1979年—2010年11月)，所有检索采用主题词[MEDLINE(MeSH)]与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整。

1.3文献筛选与资料提取

摘要两位研究者独立阅读所获文献题目和，按照纳入标准剔除不符合的文献，交叉核对纳入的文献，对有分歧的由通讯作者裁决。提取资料主要包括3个方面，①一般资料：作者姓名、题目、文献来源、发表日期和页码；② 研究特征：研究对象的一般情况、干预措施、基线可比性；③ 结局测量指标：疼痛评分、生存质量评分。

1.4质量评价

文献质量评价方法按Jadad评分标准[7]。① 随机序列的产生。恰当：计算机产生的随机数字或类似方法(2 分)；不清楚：未描述随机分配的方法(1分)；不恰当：采用交替分配的方法如奇偶数(0 分)。② 随机化隐藏。恰当：试验中心控制分配方案、现场计算机控制或其他使试验者和受试者无法预知分配序列的方法(2 分)；不清楚：为描述随机化隐藏的方案(1分)；不恰当：受试日期、交替分配、住院号以及任何对分组可预测性的措施(0 分)；未使用(0 分)。③盲法。恰当：采用了一致的安慰剂或类似方法(2分)；不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法(1分)；不恰当：未采用或盲的方法不恰当(0分)。④失访与退出：描述了失访或退出的数目和理由(1 分)；未描述失访或退出的数目或理由(0 分)。Jadad 评分1分～3分视为低质量，则该研究偏倚的可能性较大；4分～7分视为高质量，则该研究偏倚的可能性小。

1.5统计学方法

采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.0 软件进行 Meta 分析。本研究Meta分析资料均为计量资料，计量资料用加权均数差(MD)，各效应量以 95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。若各研究间有统计学同质性(P>0.05，I2<50%)时，采用固定效应模型进行Meta分析若各研究间存在统计学异质性(P≤0.05，I2≥50%)时，分析异质性来源，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析；若研究组间异质性仍无法消除时，则采用随机效应模型进行合并分析。

2结果

2.1检索结果

摘要初检到334篇相关文献，根据纳入标准，阅读题目和排除非随机对照试验、非临床研究文献，初筛得到15篇文献，通过阅读全文排除非专业的心理疗法、案例报道和综述，最终纳入两个随机对照研究[8,9]，共包括176例病人。检索流程及结果见图1。

图1　文献检索流程及结果

2.2纳入研究的一般情况和质量评价

两个研究采用了随机分组，但只有张彤等[8]描述具体方法：本研究无法进行盲法；所有研究都没有描述分配隐藏的具体方案(见表1)。

表1　纳入研究的基本情况和方法学质量评价

2.3Meta分析结果

2.3.1疼痛评分

两项研究均有治疗后的疼痛评分改善，但两组治疗后疼痛评分改善差异无统计学意义[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)]。见图2。

图2　治疗后两组疼痛评分改善的Meta分析

2.3.2睡眠

两项研究中均报道了治疗后睡眠评分，试验组评分的改善优于对照组，且差异有统计学意义[MD=-0.86,95%CI(-1.17,-0.55)]。见图3。

图3　治疗后两组睡眠评分改善的Meta分析

2.3.3食欲

两项研究均报道了治疗后食欲评分的改善，但差异无统计学意义[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)]。见图4。

图4　治疗后两组食欲评分改善的Meta分析

2.3.4其他

两项研究中，只有张彤等[8]报道了治疗后病人下列项目的改善情况，因此，未做Meta分析。张彤等[8]报道了治疗后病人日常生活评分的改善，但两组改善的程度差异无统计学意义；治疗后精神状态、情绪、人际关系、生活乐趣的评分改善情况，试验组评分的改善均优于对照组，差异均有统计学意义。

3讨论

从Meta分析可以看出，两组治疗后疼痛评分改善差异无统计学意义[MD=-1.00,95%CI(-2.52,0.52)]；在改善生存质量方面，试验组改善睡眠质量、人际关系、情绪、精神状态、生活乐趣优于对照组，但在改善食欲[MD=-0.62,95%CI(-2.25,1.02)]上评分差异无统计学意义。心理治疗能识别和纠正负性情绪所带来的不恰当的想法，让身体适当的放松，提高病人解决问题的能力。在随机对照研究中发现单纯的心理治疗不仅能有效降低肿瘤病人的焦虑、抑郁情绪[10]，也能降低各种躯体症状(疼痛和疲乏)[11]。而本研究则表明，心理治疗联合镇痛药物疗法较单纯的镇痛药物疗法能明显改善肿瘤病人的情绪状态，而对疼痛症状的改善不明显。李玉焕等[12]研究也认为心理治疗通过积极应对方式、问题解决策略、渐进性肌肉放松训练、构建新的认知模式等方式，能改善头颈部肿瘤病人焦虑、抑郁情绪，早期干预治疗情绪障碍，可防止癌症病人心理痛苦持续进展。刘晓辉[13]研究发现心理治疗可通过改变病人对应激事件的错误认识和观念，以缓解病人消极的情绪和行为；行为放松疗法通过深吸气、冥想催眠、欣赏音乐、引导性想象等方式，可提高肿瘤病人生存质量，增强其在疾病治疗过程中的信心和意志，有效促进病人的身心康复。但由于所纳入的研究质量不高，且总的样本量偏少，所以对所得的结果需持谨慎的态度，我们需要在肿瘤病人的心理治疗上做更多深入细致的研究工作。

综上所述，发达国家在肿瘤的疼痛护理及心理治疗上领先于国内[14-16]，如美国国家癌症综合协作网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)在这方面已经形成了一整套规范的临床指南[17]，而且在NCCN的指导下涌现出大量的研究成果[18-20]。而我国在对肿瘤病人的疼痛护理及心理治疗上比较落后，绝大部分相关文献质量较差。根本原因在于许多存在心理问题的肿瘤病人很少去心理卫生中心看病，而肿瘤科的医务人员工作侧重于治疗肿瘤病人的躯体疾病，很少关注其心理健康，且肿瘤科的医务人员绝大多数没有经过专业的心理培训，因而无法掌握专业的心理治疗。因此，在当今我国医疗改革的大背景下，医务工作者要转变观念，加强学科之间的交流合作，以促进学科的发展，扎实推进医疗体制的改革，提高人民的健康保健水平。为此，我院肿瘤中心正积极加强与我院心理卫生中心在人员培训及科研领域的合作，争取在我院肿瘤中心成立一个专业的肿瘤病人的心理治疗团队，因人而异、适时对肿瘤病人的心理障碍进行识别、评估和治疗,引导肿瘤病人树立正确的心理防御机制和战胜疾病的信心,这对他们的身心康复，减轻病人的经济、心理负担，提高其生存质量有着重要的意义[19,21]。

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(本文编辑寇丽红)