随着循证护理实践的发展，越来越多的理论框架被引入临床，以指导循证实践活动的开展，国内外诸多的研究者也在尝试循证实践理论模式的开发与应用，旨在探索适合临床情境的最佳理论框架，以缩短证据与实践的差距[1-2]。如澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)的循证卫生保健模式、Lowa循证护理实践模式、PARIHS循证理论框架等[3]，但由于语言文化和政策的差异性,以及循证实践过程的复杂性与不稳定性，对临床实践者而言，选择一个较适宜的理论框架指导实践变革仍存在一定障碍[1,4]。现对Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式的主要内容及其发展进行综述，以期为循证护理实践变革活动的顺利开展提供理论框架的指导。
1 Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式的提出和发展
1999年，美国西弗吉尼亚大学的Rosswurm和Larrabee教授提出了循证实践变革模式(the model for change to evidence-based practice)[1]，该模式通过对循证实践、证据应用及变革理论的相关文献进行研究分析，认为实践变革应从传统的由直觉、经验所驱动的临床决策转为基于科学证据指导下的决策活动[1,5]，并对实践者从评估变革需求到实践方案整合的整个变革过程提出了可操作性的指导，在后期研究中对其进行验证和发展[6-7]。Rosswurm和Larrabee循证实践模式共包括6个步骤[1,8]，即评估变革需求(assess need for change in practice)、确定干预措施及结局指标(link problem with interventions and outcomes)、整合最佳证据(synthesize best evidence)、设计变革方案(design a change in practice)、实施评价变革(implement and evaluate the practice change)、整合维持变革(integrate and maintain change in practice)。
研究者在之后几年的研究中，又对各个步骤的阐释及具体的实施情况进行了进一步的完善和发展[7-8]。
2 Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式的实施步骤及发展
2.1 实施步骤
2.1.1 评估变革需求
实践者对内部资料进行分析，主要包括质量改进项目、病人结局指标、实践者所提出的问题、评估报告、新的研究结果等[1,8]。在该阶段实践者广泛收集内部资料，并将其与外部资料(来源于严谨规范的研究结果[8])进行对比，当发现存在不一致的问题时，实践者会联系团队所有利益相关者(包括管理者、决策者、实践者及病人)运用头脑风暴法、流程图及表决等方式来明确相关问题[4]。之后实践者将现状(内部资料)与标准(外部资料)进行比对，确定当前护理中存在的问题，明确变革需求[1,6]。
2.1.2 确定干预措施和结局指标
对已经明确的护理诊断采用护理结局指标分类法(nursing outcome classification,NOC)及护理干预措施分类法(nursing intervention classification,NIC)进行分类，进一步细化干预问题及结局指标[1]。实践者往往会根据结局指标来选取适宜的评估和评价方法，如量表等，而护理干预行为在评价变革阶段通常被视为过程指标。因此，该阶段可归纳为运用标准化分类方法细化问题、确定干预措施、选取适宜的结局指标[9]。
2.1.3 整合最佳证据
研究者认为最佳证据应综合考虑医务人员的临床经验判断及当前情境中的资料和信息[4]，在查询相关文献时，应将临床问题、相应的干预措施、期望达到的结局作为主要变量进行证据检索，而进行证据汇总的目的是明确是否有足够数量且高质量的证据支持当前的变革活动，若相关领域的研究不足时，可能需要更多的原始研究；若有足够多的相关研究，则对实践行为进行详尽的利益及风险评估，以支持实践变革[1,7-8]。
2.1.4 设计变革方案
在完成证据综合后，实践者要运用表格、计划书、流程图等形式来详尽阐释变革过程，而在设计变革方案的过程中，实践环境、资源及利益相关者的反馈意见是实践者必须考虑的要素，同时注意减少方案的复杂性以利于实践变革的成功开展[1,6]。在设计方案的过程中，结局指标要与当前临床情境有密切联系，充分考虑临床适用性[1,9]。在实践变革期间，为了促进质量改进,要有过程和结局指标，并选择适宜的评估工具对病人满意度及医护人员的反馈意见进行评价[8]。
2.1.5 实施评价变革
在正式实施变革前要进行预试验，相关人员要对预试验过程进行随访，并对变革过程及结果进行评估，主要包括质量改进、结局指标的改善及成本效益[1]。而对实践方案的拒绝、采纳或修订要综合考虑质量改进、成本效益的评估结果及利益相关人群的反馈意见等[10]。
2.1.6 整合维持变革
经过前期的变革预试验后，在该阶段进行正式扩大变革，即使是很微小的变革也会给实践带来很大的影响，处于实践环境中的人群通常会觉得这种变革会给他们的常规工作带来干扰[8,11]。实践者要充分考虑组织文化这一要素，如在层级森严的组织中实施自上而下的变革将会阻力重重[12]。在该模式中，研究者鼓励所有利益相关人员参与实践变革的各个阶段，而变革预试验会增加其对变革实施的有效性及可行性的信心[8]。在维持变革阶段，要保证资源供给、监测过程及结局指标，并采取一定激励措施来确保变革的顺利推进[13]。
2.2 Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式的发展
随着研究者对循证实践理论理解的深入，在后期的Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式中加入了步骤0，即培养探究精神。研究者认为在着手开展循证实践活动前，实践者应培养一种探究精神[8]，始终对实践保持质疑的态度，并强调了应培养在循证实践环境和文化中的探究精神[7]，以促进实践变革的成功开展。循证实践文化作为抽象概念，研究者对其所包含的元素进行了详细的阐释，如保持质疑，有临床推动力，有循证实践导师，硬件设施的保障等[8]。步骤1变更为提出PICOT格式临床问题(formulate the burning clinical picot question)，目标人群(P)、干预措施/关注的问题(I)、对照组(C)、结局指标(O)、时间期限(T)[14]。标准化的PICOT格式有利于更加高效地检索相关证据，节省时间[15]。当存在多个临床问题时，应优先考虑最常见或最需要解决的问题[8]。步骤2调整为检索最佳证据，根据PICOT拟定检索关键词进行检索[16]，检索时，优先考虑高质量的系统评价或Meta分析，为了进一步明确最佳证据，研究者需根据证据来源的不同进行了分级，证据等级从高到低为level Ⅰ～Ⅶ，如证据来源包含所有相关研究的随机对照试验的系统评价或Meta分析则为level Ⅰ，而证据若来源于专家意见或报告则为level Ⅶ[8]。步骤3将整合最佳证据变更为严格评价证据，在实践变革过程中，尽管众多实践者认为评价证据是一个烦琐而又耗时的过程，但研究者认为，在对最佳证据的整合前，严格评价证据有助于确定其有效性、可靠性及适用性，便于后期成功开展循证实践[8]。步骤4调整为整合临床经验与病人意愿，在该阶段将充分考虑医务人员的临床经验与病人的主观意愿，形成最佳临床决策或干预手段[17]。即使证据来源质量非常高，也要经过严格评价，并结合病人意见将其整合至决策制定中[8]。步骤5为评价实践变革效果，证据引入临床后是否达到预期效果，是否能够改善现况，改善病人结局等，若与预期效果一致，则对证据应用效果进行持续监测[7]。步骤6为实践变革的推广，研究者认为循证实践的重点在于其可持续性，因此在完成实践变革后，要对实践成果进行推广，将其应用在其他单元或组织中[8]。同时也鼓励实践者以口头汇报、海报展示、学术会议或发表相关文献等方式将循证实践结果进行传播和推广，便于更多的医务人员开展循证实践[8]。
循证护理实践模式的6个步骤循序渐进、密不可分，详见图1。培养探究精神是研究者的本身素养，而循证实践的核心在于根据提出的PICOT检索并评价最佳证据，将医务人员的临床经验及病人意愿与最佳证据进行融合，开展实践变革，同时进行反馈与改进，而证据应用的最终目标即是将应用成果在多个实践单元中进行推广[7]。Rosswurm和Larrabee循证实践模式详尽地阐释了开展循证实践的具体步骤及流程，并对其进行验证和修订，为众多实践变革领域研究者所引用[18-19]。
图1 Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式
3 Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式的应用现状及效果
自该模式提出以来，被广泛应用于各种领域，如理论框架构建[20]、评估实践变革[6]、急性脑卒中病人管理[10]、艾滋病病人疲乏管理指南的构建[21]、指导出院计划的制定[22]、对该模式的性能效度检验[19]等，进一步验证了其有效性与可行性。循证护理实践模式为开展实践变革指明了关键方向，理论框架的指导帮助研究者和实践者在变革实施前明确影响变革的诸多因素，并在实施过程加以干预，促进成功变革[23]。在应用过程中，研究者们普遍达成共识，该模式程序化的步骤、详尽的操作流程为实践者提供了切实可行的指导意见，有利于更加系统地传播循证实践[24]。但同时也有研究者指出，该理论框架并未详尽地阐释实践过程中促进因素和障碍因素，且缺乏有效、可行的结局指标来评估实践效果及对实践变革的推广和变革的可持续性等问题[25]，这为实践变革过程中，研究者如何将流程细化，并将证据转化为可实施的条目，造成了不同程度的障碍。
Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式主要强调实践变革的系统和整体层面，能够适应不同的临床情境[4]，为临床护士实施实践变革提供了一个系统的流程指导[13]。在该模式的指导下，实践者仅需要获取相关领域质性和量性研究资料，将其与临床情境及医务人员临床经验相结合，指导变革实施[26]。流程化的理论框架在变革中更具有灵活性和可操作性，且适用于不同的临床情境和不同变革项目中。由于Rosswurm和Larrabee未详细阐释实践变革实施过程中的复杂性[25]，实践变革研究者在应用过程中易与实际情况脱节，造成了该模式在实际推广中存在一定局限性，研究者分别在2012年[8]、2014年[7]对该模式进行了改进和完善，期待后期该模式能加强研究者与实践者的联系，考虑不同文化下实践变革的差异，并深入分析影响实践变革的诸多要素，更多地为证据引入研究者所用。
4 小结
循证实践过程中拥有理论框架的指导，有助于实践者将有限的财力及人力资源集中在实践变革的关键环节，促进资源优化。对于临床医务人员而言，在拥有有效及可靠理论框架指导的基础上，掌握循证实践的方法及步骤，如何检索、评价并整合最佳证据，将其应用于临床实践中，能够极大地改善病人预后，提高服务质量。现对Rosswurm和Larrabee循证护理实践模式的实施步骤、流程进行了理论层面的探讨，在后期实践中，可考虑将该模式用于指导中国文化背景下的循证实践变革。
