胸科肿瘤全脑放疗病人营养风险筛查及影响因素调查

近年来，我国肿瘤发病率呈逐年升高趋势，其中以胸腔肿瘤为主，病情复杂，需及时采取手术治疗，以防病情恶化。胸部肿瘤包括食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等[1]，而全脑放疗(WBRT)是治疗肺癌脑转移癌一线方案，不仅可有效降低颅内压，还可提高病人生存时间[2]。胸科肿瘤全脑放疗病人常出现营养不良、消化功能障碍，从而使病人免疫力降低、并发症发生率增加、肝功能严重受损，促进疾病的恶化、影响肿瘤治疗的耐受性与病人的临床结局。肿瘤病人营养状况如此重要，而目前学术界关于胸科肿瘤全脑放疗病人营养状况分析的还不够健全，大众对它的重视程度还不够高。因此，有必要利用本院的样本数据展开调查，了解胸科肿瘤全脑放疗病人营养状况和影响营养状况的主要因素，为胸科肿瘤全脑放疗病人的营养干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选择我院胸部肿瘤科2016年—2018年住院的胸部肿瘤全脑放疗病人98例为研究对象。其中男72例(73.5%)，女26例(26.5%);年龄28～72(54±11) 岁；肺癌69例，食管癌14例，纵隔肿瘤9例，其他癌6例。纳入标准：符合胸部肿瘤全脑放疗诊断标准、无定向力及进食障碍、能正常言语交流、同意配合调查者的胸部肿瘤病人。排除标准：有精神疾病史、智力障碍及语言障碍者、非胸部肿瘤全脑放疗病人。

1.2 调查工具及方法

分别于放疗前及放疗结束两个时点应用一般资料调查表、 主观整体营养状况评估量表(PG-SGA)和营养风险筛查2002(NRS 2002)评定病人的营养状况，并予以记录。

1.2.1 一般资料调查

病人的一般资料包括病人的性别、年龄、疾病类别、居住地、吸烟史、体质指数(BMI)、体重、手术史、血清总蛋白含量、食欲下降和呕吐等。

1.2.2 PG-SGA调查

PG-SGA是一种有效的肿瘤病人特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会(American Dietetic Association，ADA)等的广泛推广与应用[3-4]， 主要调查病人的病史和体征，包括近两周的饮食改变情况、体重改变情况、胃肠道症状(持续14 d以上)、活动能力改变、肌肉消耗、皮下脂肪减少、应激反应、踝部水肿等8 项指标，分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级3个等级，其中至少5 项属于Ⅱ级或Ⅲ级者可评定为中度或重度营养不良。

1.2.3 NRS2002调查

营养风险筛查是由医护人员实施的简便的筛查方法，用以决定是否需要制定或实施肠外肠内营养支持计划[5-8]。 NRS2002是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于2002年推荐使用的筛查工具。NRS2002 的优点在于有较高的灵敏度和特异度，简便易操作，能预测病人营养风险以及了解病人营养不足的发生[9-11]。NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。其中年龄评分：超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值)。结果判断：总分值≥3分，病人有营养风险；总分值<3分，无营养风险。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析，计量资料分析采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放疗前后病人NRS2002和PG-SGA评估情况

胸科肿瘤全脑放疗后病人有营养风险、中重度营养不良发生率高于放疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明胸科肿瘤病人在全脑放疗过程中更容易产生营养风险 。详见表1。

表1 放疗前后营养风险及营养不良发生率比较(n=98) 单位：例(%)

2.2 放疗后营养风险单因素分析

分别对无营养风险与有营养风险的胸科肿瘤病人全脑放疗病人的人口学特征、身体状况等因素进行单因素分析。其中无营养风险病人体重(69.12±23.58)kg，而有营养风险病人体重(67.61±21.53)kg，体重对营养风险的影响无统计学意义(t=0.323,P=0.747)；无营养风险病人的血清总蛋白(55.5±12.31)g/L，而有营养风险病人的血清总蛋白(54.21±12.19)g/L，血清总蛋白对营养风险影响无统计学意义(t=0.503,P=0.616) 。其他不同人口学特征及临床资料病人放疗后营养状况见表2。

表2 不同人口学特征及临床资料病人放疗后营养状况分析 单位：例(%)

2.3 胸科肿瘤病人全脑放疗营养风险多因素分析

将是否存在营养风险(有=1，无=0)作为应变量，将表2中有统计学意义的变量作为自变量，包括年龄、居住地、是否有吸烟史、是否有手术史、食欲下降和呕吐。然后对他们进行二分类Logistic 回归分析。自变量赋值方式[4]: 年龄≥60岁=1，<60岁=0;居住地农村=1，城市=0；1年内有手术史=1，1年内无手术史=0；食欲明显减退= 1，无食欲下降=0；呕吐严重=1，呕吐不严重=0。结果发现年龄、居住地、是否有吸烟史、是否有手术史、食欲下降和呕吐均是影响病人营养风险的因素。见表3。

表3胸科肿瘤病人全脑放疗期间营养状况影响因素Logistic回归分析

项目回归系数Waldχ2值OR值P年龄0.4699.7092.5320.019居住地0.49011.090 2.0760.0021年内手术史0.8324.3722.3200.036食欲下降0.3058.0782.8790.029呕吐0.2678.7892.3460.031

3 讨论

3.1 全脑放疗期间胸科肿瘤病人营养风险提高

通过调查发现，98 例胸科肿瘤病人在经过全脑放疗治疗后，无营养风险的病人有36例(36.7%)、有营养风险的病人有62例(63.3%)，营养风险的概率由放疗治疗前的38.8%增加到63.3%，说明胸科肿瘤全脑放疗病人放疗后营养风险发生的概率增大，且显着高于放疗前营养风险发生的概率，其营养风险显着增加，与孟娜等[7]放疗后肺癌病人营养风险显着增加的结论相吻合，产生该现象的原因是由于病人放疗后毒副作用增加，病人身体抗肿瘤治疗的耐受能力下降且因病人本身存在一定程度的营养问题，身体免疫功能进一步下降、感染率增加，降低病人的生活质量，从而加大了营养风险。

3.2 胸科肿瘤病人全脑放疗期间营养不良发生率显着提高

本调查结果显示，全脑放疗后，轻度营养不良病人有21例(21.4%)、中度营养不良病人有37例(37.8%)、重度营养不良病人有40例(40.8%) ，其中，中度营养不良和重度营养不良病人比例超过一半，高于放疗前中度和重度营养不良的病人比例(38.8%)，表明胸科肿瘤全脑放疗病人放疗后营养不良的程度加重，中度营养不良和重度营养不良的病人比例显着提高，明显高于放疗前，与商红等[6]放疗期间肺癌病人营养不良发生率增高的研究结论相符合。胸科肿瘤是目前发病率和死亡率较高的恶性肿瘤，全脑放射治疗是胸科肿瘤病人的有效治疗手段之一。由于放疗期间容易引起疼痛、食欲下降、食管炎等不良反应，增加了病人营养不良的发生率，严重影响病人的治疗和预后。

3.3 胸科肿瘤病人全脑放疗期间营养风险影响因素分析

本研究结果显示，影响营养风险的因素有病人年龄、居住地、食欲下降、呕吐、是否有手术史。

3.3.1 年龄

在本研究的两个年龄段中，60岁及以上的病人营养风险是60岁以下病人营养风险的2.532倍，说明老年病人营养风险更高，与陈满宇等[8]报道的胃癌病人的类研究结论一致。原因在于随着病人年龄的增加，多个脏器功能减退，各种原因引起的消化道症状导致食欲减退，且老年病人多患有慢性疾病，病情复杂，更易发生营养不良，因此，护理人员应重视高龄胸科肿瘤病人的营养供应，多注意老年病人身体状况，在病人身体条件许可的情况下，适量增加蛋白等营养药物的摄入，同时监测血氨、血清白蛋白、肝功能变化，对于情况特殊者，应进行超早期肠内营养干预。

3.3.2 居住地

本研究中农村胸科肿瘤病人营养风险高于城市病人，其营养风险是城市的2.076倍，表明农村是胸科肿瘤住院病人营养风险的危险因素，农村病人营养风险发生率更高，这与王伟仙等[5]农村原发性肝癌病人营养风险显着高于城镇的研究结论相符。其原因可能与农村病人获取相关信息渠道较少，缺乏相应的营养知识有关。医护人员应重点关注农村病人的营养相关知识的需求，加强对农村病人营养相关知识的健康宣教，提高农村病人对营养风险的重视度，从而预防营养风险的发生。

3.3.3 是否有手术史

1年内有手术史的病人营养风险是无手术史病人的2.320倍，1年内有手术史显着提高，若病人有既往手术史，则表明病人身体状况可能不会太好，营养风险也高。医护人员要对这类病人格外注意。

3.3.4 食欲下降

出现食欲下降症状的病人，其营养风险是没有出现食欲下降病人的2.879倍。有研究表明，约61% 的肿瘤病人放疗期间因食欲下降导致每天热量摄入不足，引起机体的营养不良[6]。若病人食欲下降，营养供给就会不足，其营养风险会显着提升。医生和护士都应时刻注意病人进食状况，若发现病人出现食欲下降，及时改善食物，并适当给予营养补充。

3.3.5 呕吐

呕吐病人的营养风险是未出现呕吐症状的2.346倍，说明呕吐会加剧病人营养风险。若病人出现呕吐，营养就无法被吸收，长期的呕吐容易引起病人脱水、电解质紊乱、体质量下降，严重影响病人的生活质量和病情预后，消化道不良反应严重的病人易引起营养不良，因此，医护人员需尽量缓解病人呕吐症状。

胸科肿瘤是我国较为常见的肿瘤类型，其转移部位主要是脑转移。目前治疗胸科肿瘤脑转移瘤有效方法主要是手术治疗和全脑放疗结合[2]。放疗在杀伤肿瘤细胞的同时对人体正常组织也造成不同程度的损伤和不良反应，这些不良反应可引起肿瘤病人不同程度的营养不良。本研究结果表明，病人年龄、居住地、食欲下降、呕吐、是否有手术史是影响病人身体营养状况的因素，需要引起病人及医护人员的重视。护理人员要及时对病人进行营养筛查并给予指导，及时发现存在营养不良和具有营养不良风险的病人，评估病人营养不良程度和营养风险；同时医生对存在营养风险的病人应制定有针对性的临床干预措施，必要时可请营养师参与，针对影响因素制定安全规范、合理有效的营养支持方案，降低营养风险和营养不良程度，同时加强健康宣教，提高病人对营养风险和营养干预的认识，有效地降低病人营养不良的发生，提高病人的生存质量。

4 小结

本调查发现，胸科肿瘤全脑放疗病人营养风险在放疗后会显着提升，营养不良的程度也会加重，而且病人年龄、居住地、食欲下降、呕吐、是否有手术史都会影响病人身体营养状况。此时，在放疗过程中使用恰当的营养支持方法降低病人营养不良程度就显得格外重要，而NRS2002营养风险评估方法是应对营养风险筛查简单有效的工具，可以有效地识别出存在营养风险和营养不良的病人，并分析其影响因素，及时给予有效的营养干预，有效改善肿瘤病人的营养状况[9-11]，增强病人治愈的概率。