动机性访谈对慢性心力衰竭病人自我护理行为影响的Meta分析

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1.石河子大学医学院,新疆832008;2.石河子大学医学院第一附属医院

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各种心血管疾病的严重终末阶段[1],近年来,随着人口老龄化进程的加快和冠心病、高血压等常见心血管疾病发病率的上升,CHF的患病率正逐渐升高,已成为全球严重的公共卫生问题之一[2-3]。在欧洲和美国,每年都有超过100万人因心力衰竭而住院,在欧洲CHF病人年死亡率为17.4%[4],在美国CHF病人年死亡率为31.4%[5],在其他地区和国家为16.5%[6]。同样,在中国CHF病人年死亡率为19.5%[7]。因此，改善CHF病人预后和生存势在必行。Riegel等[8]的研究表明,提升自我护理行为有助于降低CHF病人的死亡率、再入院率。然而,在15个国家进行的一项调查研究发现,全球范围内的CHF病人自我护理能力很差,并且来自不同地区和国家的病人之间存在一定的差异[9]。有研究表明,在我国CHF病人自我护理行为较差[10-11],并且随着时间的推移(3个月随访期内)明显下降[11]。因此，提高CHF病人自我护理行为是临床护理工作的重点。动机性访谈(motivational interviewing,MI)强调以病人为中心,通过帮助病人探索并解决内心矛盾而诱导其行为改变[12]。目前，国内外已有相关研究证实MI可提高CHF病人自我护理行为,但各方面研究评价各不相同,文献质量不一,因此,本研究采用Meta分析的方法,评价MI对CHF病人自我护理行为的作用,以期为护理人员进行健康教育并提高健康教育效果提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究设计

研究MI对CHF病人自我护理行为影响的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象

纳入标准:①符合CHF临床诊断标准；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③年龄≥18岁。排除标准:①意识、认知、精神障碍者；②合并其他严重急、慢性躯体疾病；③骨关节疾病引起的肢体运动障碍者。

1.1.3 干预措施

对照组为常规健康教育方法,如发放健康教育手册、健康指导等,宣教内容为CHF自我护理相关知识。干预组利用MI进行健康教育,选择经过MI培训的医护人员担任访谈者,并制定MI干预计划,包括两个阶段：第一阶段主要是帮助病人增强行为改变的内在动机；第二阶段重点在于巩固病人对行为改变的承诺及制订并履行行为改变计划[13]。

1.1.4 结局指标

采用自我护理指数量表(Self-Care of Heart Failure Index,SCHFI)进行评估,量表包括3个维度,即自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心。

1.1.5 文献排除标准

满足下列条件之一的文献被排除:重复发表的文献；通过各种途经仍无法获得原文；统计方法有误；干预措施表述不清的文献；结局指标不符以及结局指标不明确的文献。

1.2 文献检索策略

本研究系统地检索中文和外文数据库中公开发表的临床随机对照试验研究,其中外文数据库包括PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase；中文数据库包括中国学术期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数字化期刊全文数据库和维普期刊资源整合服务平台(VIP)。文献检索时间均从建库至2020年6月1日。检索词采取主题词与关键词相结合的方式,检索外文数据库以 “chronic heart failure/heart failure” “motivational interviewing”为检索词,检索中文数据库以“慢性心力衰竭/慢性心衰/心力衰竭/心衰/”“动机性访谈”为检索词。文献检索步骤:在中英文数据库中进行检索,由研究者阅读文献的题目和摘要,若初步符合纳入标准,则进一步阅读全文,根据纳入及排除标准进行取舍。

1.3 文献筛选与数据提取

2名研究者根据文献纳入和排除标准独立筛选文献并交叉核对,若出现分歧时,则通过协商或由第三方解决。仔细阅读文献进行资料提取。内容主要包括:①纳入文献的基本情况,如文献题目、作者、发表年份；②研究对象基本资料,如样本量；③干预措施；④结局指标；⑤纳入文献研究质量,如盲法、分配隐藏、随机序列产生、失访与退出情况。

1.4 文献质量评价

纳入研究的质量评价按照Cochrane 5.1.0系统评价手册中关于随机对照试验的评价标准进行评价,评价内容包括随机序列产生、分配隐匿、盲法、数据的完整性、选择性报告和其他偏倚来源等。纳入研究完全满足上述质量标准,表明结果发生各种偏倚的可能性最小,规定其质量等级为A级；部分满足上述质量标准,发生偏倚可能性为中度,规定其质量等级为B级；完全不满足上述质量标准,发生偏倚可能性为最高,规定其质量等级为C级。由2名经过培训的研究者独立地根据证据质量结合研究主题得出证据等级及推荐等级,之后交叉核对；如遇分歧则提请第3位研究者并通过讨论达成一致。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析,定量资料采用加权均方差(WMD)或标准化均方差(SMD)以及95%置信区间(CI)表示。异质性检验,若P>0.1,I2<50%则认为各研究间异质性可以接受,选用固定效应模型进行分析；若P≤0.1,I2≥50%则认为各研究间异质性较大,进一步分析异质性来源,在排除明显临床异质性的影响后,采用随机效应模型进行分析,Meta分析的水准设为α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理,或只行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索基本情况

初步检索获得文献226篇,经NotExpresss软件剔去重复文献140篇,对剩余86篇文献阅读题目和摘要后余28篇。通过获取全文,通篇阅读剩余文献,最终纳入文献7篇随机对照试验文献[14-20],其中英文文献5篇[14-18],中文文献2篇[19-20]。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入研究方法学质量评价

根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估工具,本研究共纳入了7项随机对照研究,合计样本量806例,其中2项研究[15,18]质量等级为A级,5项研究[14,16-17,19-20]质量等级为B级(纳入文献偏倚风险评价见表2)。所有研究都比较了干预组与对照组的年龄、性别等基线资料,结果显示两组基线可比(P>0.05)。其中5项研究[14-18]描述了随机的具体方法和过程,1项研究[19]按照住院号尾数奇偶数分组,1项研究[20]按照病人意愿分组；2项研究[15,18]存在分配隐藏低偏倚风险,3项研究[16,19-20]存在分配隐藏高偏倚风险,其余研究[14,17]均未提及分组隐匿；2项研究[15,18]实施了双盲,其余研究[14,16-17,19-20]均未提及实施盲法；3项研究[14-16]报道了病例丢失并交代了退出原因。偏倚风险评估结果见图2。

表2 纳入研究偏倚风险评价

图2 纳入研究偏倚风险比例图

2.3 Meta分析结果

7项研究[14-20]评价了MI对CHF病人自我护理行为的影响,具体包括自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心3个方面。异质性分析显示，各研究间异质性较大(I2>50%),采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示:干预组较对照组提高了病人自我护理行为[WMD=12.13,95%CI(8.93,15.32),P<0.000 01]。见图3。

2.3.1 MI对CHF病人自我护理维持的影响

6项研究[14-17,19-20]报道了自我护理维持评分,结果显示:干预组较对照组提高了病人自我护理维持能力[WMD=9.78,95%CI(3.80,15.76),P=0.001]。见图3。

2.3.2 MI对CHF病人自我护理管理的影响

4项研究[15-17,19]报道了自我护理管理评分,结果显示:干预组较对照组提高了病人自我护理管理能力[WMD=12.99,95%CI(10.50,15.48),P<0.000 01]。见图3。

2.3.3 MI对CHF病人自我护理信心的影响

5项研究[15-18,20]报道了自我护理信心评分,结果显示:干预组较对照组提高了病人自我护理信心[WMD=14.41,95%CI(10.01,18.80),P<0.000 01]。见图3。

图3 两组不同干预方法对CHF病人自我护理行为影响的Meta分析

2.4 敏感性分析

为判断单篇文献对研究指标总体结果的影响,本研究将所纳入的文献逐一剔除进行敏感性分析,其中只发现当剔除1项研究[15]后,MI对CHF病人自我护理信心影响的异质性有较大改变,异质性检验显示:P=0.64,I2=0%,采用固定效应模型进行合并分析,结果表明:干预组较对照组提高了病人自我护理信心[WMD=17.01,95%CI(14.37,19.65),P<0.01]。对其他敏感性分析结果并无实质改变,说明本研究结果较为稳定可靠。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的7项随机对照试验,合计样本量806例,其研究质量等级差异较大,2项研究质量等级为A级,5项研究质量等级为B级。这主要与各纳入研究的随机设计方案不严谨有关。所有研究均比较了干预组和对照组的年龄、性别等基线资料,结果均显示两组的基线可比(P>0.05)。2项研究[15,18]实施了双盲及分配隐藏。由于部分研究未报告分配隐藏和分配隐藏高偏倚风险,可能研究者有倾向性的纳入受试者导致选择性偏倚的情况。

3.2 MI有利于提高CHF病人自我护理行为

传统的健康教育不能充分激发CHF病人自我护理的主观能动性,病人的遵医行为会随着时间的推移而减少,无法促进其生活方式的改变,而MI能帮助CHF病人权衡发病的预后与改变生活方式的困难之间的关系,帮助其克服内心矛盾的情感,调动其主观能动性和内在动机,从而促进病人改变生活习惯及提高自我护理行为[21]。本研究对自我护理行为即自我护理维持、自我护理管理、自我护理信心3个方面进行Meta分析,结果显示,干预组的自我护理行为提高程度均高于对照组(P<0.05)。

3.3 局限性及启示

由于只检索了中、英文文献,未对其他语言文献进行检索,可能存在一定的语言发表偏倚及文献收录不全的情况,使纳入研究的方法学存在一定程度的局限性。其次,所纳入文献有5项随机对照研究的质量等级为B级,部分研究随机设计方案的不严谨,可能导致最终结果存在一定的偏倚。另外,本研究纳入研究数量较少,部分研究样本量较小,因此，可能存在一定的临床异质性。最后,本次纳入的研究来自多个国家,各研究中受试对象的人种、身体素质等不同,亦是导致临床异质性的可能原因。因此，对此次分析结果应持谨慎态度,并期待更多大样本、高质量的临床随机对照试验的开展。此外,本Meta分析未对MI的具体实施方式、干预时间进行亚组分析,在今后的研究中可以针对此方面进一步分析,为临床护理人员开展健康教育提供更多循证依据。