颅脑损伤病人急救阶段实施临床护理路径效果的Meta分析

蔡鸿妃，崔宇红*，张凤娃，陈 霞，张乐乐，李 娟

1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃730000；2.甘肃省人民医院

颅脑损伤是外力直接作用于头部引起的颅骨及脑组织损伤，是神经外科重症疾病之一，其发生率约占全身损伤的10%～15%[1]，仅次于四肢损伤，主要因交通事故、坠落、跌倒、火器所致。颅脑损伤伤势复杂，病情变化快，病死率高，病人预后及生活质量低，因此，在急救阶段迅速判断伤情，采取有效对症急救措施是抢救成功的关键[2]。临床路径源于20世纪50年代国外的工业质量管理体系，后逐渐应用于医学领域。临床护理路径(clinical nursing pathway，CNP)是临床路径的重要组成部分，是指依据每日标准护理计划为某个病种的病人设定的护理模式[3]，已被证明是改善神经系统疾病预后最有价值的工具[4]，它由病人每一个诊断的常规护理计划综合而成，能够指导护士有预见性、具体化、标准化、主动地工作，同时也使病人明确自己的康复目标，自觉参与到疾病管理过程中，其目的是减少延迟康复和资源浪费，提高护理服务质量，促进和谐医患关系。已有研究报道，颅脑损伤急救阶段护理中引入临床护理路径，可取得良好的效果[2]。本研究通过检索已发表的有关临床护理路径在颅脑损伤病人急救阶段应用的文献，拟从循证医学角度探讨临床护理路径的应用效果。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)、维普数据库(VIP)和中国生物医学文献数据库(CBM)，从建库至2020年11月1日的临床护理路径在颅脑损伤病人急救阶段应用效果的临床随机对照试验(RCT)。按各数据库的特点采取相应的检索策略检索，中文检索词包括“临床护理路径”“颅脑损伤”“脑损伤”。英文检索式为(clinical nursing pathway OR clinical nursing path OR CNP OR clinical care path OR clinical pathway of nursing)AND(TBI OR craniocere bral injury OR craniocerebral injuries OR brain injuries OR brain injury OR cerebral injury)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①采用随机对照设计方案；②纳入病人均为颅脑损伤急救阶段病人；③干预措施试验组采用临床护理路径，对照组采用常规护理；④研究指标包括病人的抢救时间、抢救费用、并发症的发生率、病人及家属的护理满意度、抢救成功率等5项指标中至少两项。排除标准：①非RCT；②无法获取全文或者重复发表的文献。

1.3 文献质量评价及资料提取

纳入文献采用Cochrane手册5.1.0版进行质量评价，主要内容包括随机序列的产生、随机方案的分配隐藏、盲法、数据的完整性和选择性报告结果等7个方面。文献质量评价等级为A级、B级、C级。按下列程序进行评价及资料提取：由两位评价者分别对符合纳入标准的同一篇原始文献进行质量评价和资料提取，并进行交叉核对，如有分歧则进行讨论或由另外1位研究者协助解决。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。在Meta分析中，排除临床异质性和设计异质性后，用χ2检验探讨统计学异质性。当P>0.1，I2<50%时，则各项研究具有同质性，选用固定效应模型(fixed effect model)进行Meta分析；如果P≤0.1，I2≥50%，则采用随机效应模型(random effect model)进行Meta分析。采用比值比(OR)、均方差(MD)为效应量，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过检索数据库得到相关文献986篇，其中中文文献737篇，英文文献249篇。经Endnote X8软件去重275篇，进一步阅读文题与摘要，排除文献661篇，经仔细阅读全文后排除文献37篇，最终纳入文献13篇[5-17]，详见图1。

图1 文献纳入流程图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献13篇[5-17]，涉及1 221例病人，试验组613例，对照组608例。试验组实施临床护理路径干预措施，对照组实施常规护理干预措施。临床护理路径措施包括：成立临床护理路径制定小组，制定颅脑损伤急救阶段临床护理路径；按路径进行抢救，入院后立刻开通绿色通道，办理住院手续，吸氧，建立静脉通路，并组织行头颅CT、心电图检查；需要手术者急诊抽血、准备手术；最后由路径组另1名负责人员填写临床护理路径表、抢救记录单。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价

采用Cochrane手册5.1.0版进行质量评价，13篇文献中有 2篇为A级文献，11篇为B级文献。详见图2。

图2 偏倚风险百分图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 抢救时间

纳入的13篇文献[5-17]均报道了抢救时间，共涉及1 221例病人，其中试验组613例，对照组608例，异质性检验显示，P<0.000 01，I2=98%，采用随机效应模型进行分析。结果显示：两组差异有统计学意义[MD=-13.68，95%CI(-17.37，-9.98)，P<0.000 01]，即试验组抢救时间短于对照组。详见图3。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除每篇文献后重新计算I2，发现每次剔除后均未对最终结果产生影响，因此，研究结果较为稳定。阅读全文后考虑异质性来源于各研究纳入的颅脑损伤病人的受伤原因(交通事故、高处坠落、斗殴等)及颅脑损伤部位(硬脑膜下/外血肿、脑内血肿、脑干损伤等)不同，从而影响颅脑损伤病人急救阶段的抢救时间。

图3 两组病人抢救时间比较的森林图

2.4.2 抢救费用

纳入的6篇文献[5，7-8，10，15-16]报道了抢救费用，共涉及541例病人，其中试验组273例，对照组268例，异质性检验显示，P<0.000 01，I2=88%，采用随机效应模型进行分析。结果显示：两组差异有统计学意义[MD=-134.83，95%CI(-187.04，-82.62)，P<0.000 01]，即试验组病人的抢救费用少于对照组。详见图4。采用敏感性分析探索异质性来源，逐一剔除每篇文献后重新计算I2，发现每次剔除后均未对最终结果产生影响，因此，研究结果较为稳定。阅读全文后考虑异质性来源于各研究纳入的颅脑损伤病人的受伤原因(交通事故、高处坠落、斗殴等)及颅脑损伤部位(硬脑膜下/外血肿、脑内血肿、脑干损伤等)不同，从而影响颅脑损伤病人急救阶段的抢救费用。

图4 两组病人抢救费用比较的森林图

2.4.3 并发症发生率

纳入的3篇文献[5，14，17]报道了并发症发生率，共涉及320例病人，其中试验组160例，对照组160例，异质性检验显示，P=0.60，I2=0%，采用固定效应模型进行分析。结果显示：两组差异有统计学意义[OR=0.26，95%CI(0.14，0.50)，P<0.000 1]，即试验组并发症发生率低于对照组。详见图5。

图5 两组病人并发症发生率比较的森林图

2.4.4 病人及家属的护理满意度

纳入的6篇文献[9-10，12-14，16]报道了病人及家属的护理满意度，共涉及595例病人，其中试验组299例，对照组296例，异质性检验显示，P=0.90，I2=0%，采用固定效应模型进行分析。结果显示：两组差异有统计学意义[OR=5.97，95%CI(3.85，9.27)，P<0.000 01]，即试验组病人及家属的护理满意度高于对照组。详见图6。

图6 两组病人及家属护理满意度比较的森林图

2.4.5 抢救成功率

纳入的8篇文献[5-6，9，11-12，14，16-17]报道了抢救成功率，共涉及760例病人，其中试验组380例，对照组380例，异质性检验显示，P=0.99，I2=0%，采用固定效应模型进行分析。结果显示：两组差异有统计学意义[OR=3.36，95%CI(2.08，5.40)，P<0.000 01]，即试验组抢救成功率高于对照组。详见图7。

图7 两组抢救成功率比较的森林图

2.4.6 发表偏倚

本研究将抢救时间作为结局指标进行发表偏倚分析，以MD值为横坐标，SE(MD)值为纵坐标绘制漏斗图。结果显示：纳入研究基本分布较均匀，散点主要集中在图形上部，仅少量散落，提示纳入文献的发表偏倚较小。详见图8。

图8 抢救时间的漏斗图

3 讨论

3.1 文献质量评价分析

本研究通过相关文献的检索及筛选，最终纳入13篇文献，其中有9篇提及使用随机方法，1篇文献使用分配隐藏，12篇文献的研究对象、干预者及结果测评者均未使用盲法，但不会对结果产生影响，所有文献数据完整，均规定研究对象的纳入、排除标准，文献质量中等，研究结果较为可靠。

3.2 Meta分析结果

3.2.1 临床护理路径可缩短颅脑损伤病人的抢救时间、降低抢救费用并减少并发症发生

近年来，颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究均取得一定进展，但因其受伤机制多样，损伤轻重不一，病理变化复杂，所以死亡率和致残率仍高居全身各部位损伤之首。而临床护理路径作为一种新型的医疗护理管理模式[18]，在国内外内科疾病、慢性病及社区卫生服务中的应用研究不断增加[19-20]，Meta分析结果显示临床护理路径可显着减少颅脑损伤病人急救阶段的抢救时间、抢救费用，降低并发症发生率，减轻病人经济负担，降低医疗成本，这与黄伟霞等[21-23]学者的研究结果一致。

3.2.2 临床护理路径可提高病人的抢救成功率，增加满意度

颅脑损伤后病人大多意识障碍，可出现脑血管痉挛、脑水肿、脑疝等多种继发性脑损伤，严重威胁生命健康，给病人及家庭带来沉重的精神、经济负担。因此，损伤后急救的准确与及时是颅脑损伤病人抢救成功的关键，临床护理路径为颅脑损伤病人提供了其所需的复杂的多学科护理模式[24]，注重整体护理，体现了优质护理服务的内涵，确保了抢救的及时性与准确性。Meta分析结果显示临床护理路径可以提高病人的抢救成功率及病人和家属的护理满意度(P<0.000 01)，从而提高病人的生存质量，这与季春玲[25]的研究结果一致。

3.3 本研究的不足及对临床研究的建议

3.3.1 本研究的不足

①最终Meta分析仅纳入了中文文献，发表语种为英文、韩文、日文等未纳入，可能产生发表性偏倚；②大多数文献的分配隐藏及盲法条目报道不清楚，所纳入文献质量中等，期望在以后的研究中纳入更多高质量的RCT来证实本研究结论。

3.3.2 对临床研究的建议

由于颅脑损伤病人多样的损伤机制与迅速变化病情，因此，在应用临床护理路径时要注意：①医院及科室进行定期的临床护理路径研讨及经验案例分享会，让护理人员真正认识到护理路径的作用与价值；②各医疗机构在开展应用临床护理路径时，应落实优质护理服务，以病人为中心，结合病人的具体病情及病理机制，要求医生、护士共同协商，带动病人及家属参与到医疗活动中来，制定个体化的临床护理路径方案；③实施临床护理路径过程中，医生、护士要相互监督，不断评价、反馈，以提高护理路径的实效性。

4 小结

综上所述，与常规护理措施相比，临床护理路径应用于颅脑损伤病人的急救阶段，可以缩短抢救时间及降低抢救费用，减少并发症的发生，提高抢救成功率，增加病人及家属的满意度，促进病人早日康复，提高生活质量。鉴于临床护理路径方案的特殊性，今后的研究仍需加大力度，融合护理实践的相关理论，对临床护理路径的内容进行更详细具体的阐述。