肺癌病人心理痛苦影响因素的结构方程模型分析

丁玉琴，常雪娇，朱月华

南通大学附属东台医院，江苏224200

肺癌是最常见的癌症之一，也是全球癌症死亡的主要原因。2018年全球有210万例新增肺癌病人，其中死亡病例180万例[1]。据统计，中国作为肺癌发病率高发国家，2018年新增77.43万例肺癌病人，预计死亡病例69.06万例[1]。国内多数肺癌病人确诊时处于中晚期，需接受手术和化疗等治疗，预后不容乐观[2]，肺癌病人遭受着较为严重的焦虑、抑郁及心理痛苦等不良心理体验。心理痛苦指由主客观原因导致的不良情绪，常表现为悲伤、害怕等情绪，甚至出现恐惧、抑郁、孤立等严重心理问题[3]。研究表明，心理痛苦与病人健康预后及生活质量等密切相关[4]，严重心理痛苦甚至可能增加病人死亡率[5]。因此，本研究运用结构方程模型构建肺癌病人心理痛苦预测因素模型以及分析因素间的路径关系，以期为建立改善肺癌病人心理痛苦的护理干预方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2020年6月—2020年12月某院肿瘤科就诊的104例肺癌病人为研究对象。纳入标准：①病理学确诊为肺癌并已知晓病情；②年龄≥18岁；③意识清楚，具有一定读写能力；④知情同意，自愿参加。排除标准：①合并其他器官系统严重疾病或其他恶性肿瘤者；②既往有精神病史及精神障碍者，严重智力和认知障碍者。

1.2 调查方法

由研究者向研究对象解释研究目的、意义及过程，取得研究对象同意后签署知情同意书。研究者统一告知问卷填写方法及注意事项，研究对象以无记名方式填写，问卷当场发放并当场回收，研究者检查问卷的完整性与有效性并及时纠正。本研究共发放问卷110份，回收有效问卷104份，有效回收率为94.5%。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表

由研究者自行设计，调查表包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、平均月收入等一般资料和病程、是否吸烟、是否喝酒等疾病相关资料。

1.3.2 心理痛苦温度计(distress thermometer，DT)

心理痛苦温度计是美国综合癌症网络研制的单项自我报告筛查工具。该量表包括两部分：①心理痛苦温度计，采用视觉模拟评分的方式，0分表示无痛苦，10分表示极度痛苦，分数越高提示心理痛苦越大，分数≥4分被认为存在明显的心理痛苦，需要专业的心理辅导和精神科评估和治疗。②心理痛苦相关因素调查表，包含实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、宗教/信仰问题5个维度40个条目。本研究仅使用心理痛苦温度计进行评估，研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.856[6]。

1.3.3 D型人格量表(Type D Personality，DS14)

该量表由中科院心理所与荷兰蒂尔堡大学、香港中文大学合作完成，目的是测量个体是否是D型人格。量表包括消极情感和社交抑制2个维度，每个维度7个条目，共14个条目。各条目均采用Likert 5级计分法，若消极情感和社交抑制维度得分均≥10分，则判定受测者为D型人格。本研究该量表Cronbach′s α系数为0.895[7]。

1.3.4 埃德蒙顿症状评估量表(The Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)

ESAS是一种自我报告的数值评定量表，主要目的是评估病人感知的癌症相关症状的负担程度。ESAS包括疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦虑、失眠、食欲下降、自我感觉差、呼吸急促9个症状和1个可选症状。以0(症状的最低程度)至10(症状的最严重程度)之间的数字评估症状强度，根据得分评为轻度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～10分)。ESAS作为癌症症状负担评价的主要量表，具有较好的容纳性、直观性和操作性[8]。

1.3.5 反刍思维量表(Ruminative Response Scale，RRS)

1991年由国外学者Nolen-Hoeksema等编制而成，经韩秀等[9]汉化修订。总量表包括症状反刍、强迫思考、 反省深思3个维度，共22个条目。每个条目采用Likert 4级评分法，总分22～88分，得分越高表示个体反刍思维水平越高。本研究该量表Cronbach′s α系数为0.904。

1.3.6 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

由肖水源编制[10]，用于评定个体的社会支持情况。量表包括主观支持、客观支持、对社会支持利用度3个维度，共10个条目。量表总得分越高表明个体社会支持水平越高。该量表已在各人群中广泛使用，具有较好的信效度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入104例肺癌病人，年龄(65.74±7.56)岁，其他一般资料见表1。

表1 肺癌病人一般资料(n=104)

2.2 各量表得分情况

2.2.1 心理痛苦得分情况

肺癌病人心理痛苦得分为(5.34±2.49)分，其中心理痛苦得分≥4分的肺癌病人有85例(81.73%)，<4分的肺癌病人有19例(18.27%)。

2.2.2 D型人格量表得分情况

按照D型人格量表判定标准，消极情感和社交抑制维度得分均需≥10分。其中肺癌病人D型人格人数有46例(44.23%)，非D型人格人数有58例(45.78%)。

2.2.3 症状负担得分情况

肺癌病人埃德蒙顿症状负担总分为(41.74±9.58)分，其中自我感觉差得分最高，为(6.04±2.49)分，恶心得分最低，为(1.38±1.24)分，具体各维度得分见表2。

表2 肺癌病人埃德蒙顿症状负担得分情况 单位：分

2.2.4 反刍思维得分情况 (见表3)

表3 肺癌病人反刍思维得分情况 单位：分

2.2.5 社会支持得分情况(见表4)

表4 肺癌病人社会支持得分情况 单位：分

2.3 心理痛苦、D型人格等的相关性分析

采用Pearson相关系数和Spearman相关系数进行变量间相关性分析。详见表5。

表5 肺癌病人各变量间的相关性(r值)

2.4 D型人格等心理痛苦影响的结构方程模型分析

2.4.1 初始模型假设

本研究样本量与指标数目比为104/5=20.8，因子分析结果中KMO 统计量为0.718，Bartlett球形度检验χ2值为478.569(P<0.001)，满足模型基本分析条件。通过文献回顾及各变量间相关分析结果分析，构建肺癌病人心理痛苦影响因素理论模型。详见图1。在模型中建立以下假设：症状负担、D型人格、反刍思维直接影响心理痛苦，同时D型人格又可通过影响反刍思维和症状负担间接作用于心理痛苦(见图1中实线)。社会支持作为症状负担和D型人格的影响因素，并考虑社会支持和症状负担对反刍思维的作用(见图1中虚线)。最后，初步构建肺癌病人心理痛苦理论模型。

图1 肺癌病人心理痛苦影响因素理论模型

2.4.2 模型修正

初始模型显示，2条路径系数比较差异无统计学意义(P>0.05)：症状负担→反刍思维(t=1.27，P=0.173)、D型人格→心理痛苦(t=1.13，P=0.119)，因此予以删除；修正指数优化模型，最终模型路径及标准化回归系数见图2。模型拟合优度结果:CFI=0.913、CFI=0.934、IFI=0.918、χ2/自由度(df)=434.492/153=2.84、RMSEA=0.039[95%CI(0.042，0.058)]，表明模型和实际数据拟合良好，具有一定的适配度。R2=0.574，表明病人的症状负担、D型人格、反刍思维、社会支持、平均月收入、教育水平及病程解释了心理痛苦57.4%的变异。效应分析结果显示，影响肺癌病人心理痛苦的因素按作用大小(效应系数)排序为：社会支持(—0.699)、症状负担(0.688)、反刍思维(0.653)、D型人格(0.510)、教育水平(—0.218)、平均月收入(—0.175)、病程(0.078)。

①P<0.05；②P<0.01

3 讨论

3.1 肺癌病人一般资料对心理痛苦的影响

本研究结果显示，平均月收入、病程和教育水平是肺癌病人心理痛苦的影响因素，与国内外研究结果一致[11-12]。平均月收入水平越高的肺癌病人心理痛苦水平越低，可能是肺癌在疾病治疗过程中需要通过手术和化疗等手段，产生的经济负担会加重病人心理压力和痛苦，故收入状况良好时应对的医疗费用压力较小，病人表现为较低的心理痛苦；病程越长病人心理痛苦水平越高，原因可能是肺癌不同于其他急性疾病，经过短期治疗后康复可能性仍较低，伴随疾病的恶化时病人的治疗信心降低，渴望治愈的希望减弱，心理消极情绪产生，表现为心理痛苦明显；教育是个人建立价值观的重要途径，病人受教育水平越高对疾病的了解程度越高，疾病不确定感水平越低，在疾病治疗时能够积极配合医学治疗，疾病改善效果较好，心理负担降低，故表现为较低水平的心理痛苦。提示医护人员应结合病人个人资料采取针对性方案，站在道德角度减轻病人医疗负担，主动提供疾病相关信息支持和帮助，缓解焦虑等不良情绪，降低心理痛苦水平。

3.2 肺癌病人各量表得分现况

肺癌患病率常年居我国癌症发病率的首位，癌症的确诊作为创伤性事件对肺癌病人和家庭成员的心理健康产生着不良影响。本研究中肺癌病人心理痛苦处于中高水平，81.73%的肺癌病人存在明显心理痛苦，高于王璇等[13]对放射性口腔黏膜炎病人的调查结果，分析原因可能是肺癌作为癌症疾病之一，较口腔黏膜炎病人风险系数高和生活质量低，病人承受的身体健康形态改变和心理困扰多，故表现为较高水平的心理痛苦；D型人格与非D型人格各占44.23%、45.78%，与学者Lv等[14]研究结果一致；肺癌病人症状负担、反刍思维和社会支持均处于中等水平，与国内研究一致[15-17]，分析原因可能是伴随治疗方案可有效延长肺癌病人生命时长，但手术、化疗及用药等带来的一系列不良反应均对病人身体产生了重大负担，疾病进展的速度影响着病人症状程度，大多数肺癌病人接受治疗时存在失眠、虚弱、恶心等[18]；反刍思维是个体反复地、被动地关注应激性事件所产生的症状，以及就其症状可能的原因、后果和事件过程中的细节做持续而重复的思考[19]，研究表明，癌症病人因其疾病的特殊性和严重性，表现的反刍性思维水平多趋向于消极作用[20]，在面对疾病困难时，多次反复的不由自主关注自我行为和思维向消极和负性改变，更容易将自身沉浸在悲观的情绪中[16]。医护人员应重视肺癌病人心理痛苦水平，结合分析症状负担、D型人格、反刍思维等个性特征，为病人提供医护支持并积极发挥家庭支持，制定多层次护理干预方案降低其心理痛苦。

3.3 肺癌病人各变量的相关性

肺癌病人症状负担、D型人格、反刍思维与心理痛苦呈正相关，社会支持与心理痛苦呈负相关，即病人症状负担越大、D型人格及反刍思维水平越高，其心理痛苦水平越高，社会支持水平越高其心理痛苦水平越低。分析原因可能是疾病症状程度直接影响心理状态，疾病预后较好时心理压力减少，因疾病产生的痛苦水平下降；疾病进展严重时身体负担上升，生命质量下降故心理痛苦水平上升；D型人格具有高水平消极和社交抑制的特征，常常伴有烦躁、易怒和悲观等体验，在社交活动中趋向于克制隐藏自己的想法和情绪[21]。肺癌病人因疾病限制社交活动减少，D型人格的肺癌病人因存在消极和趋避等不良心理状态，在与人交往过程中习惯抑制自身想法和表达消极情绪，个体承受的心理压力大故而心理痛苦水平较高；反刍思维的产生易使病人以消极情绪思考疾病治疗原因、过程和后果，加重病人焦虑、抑郁情绪[22]，降低其对疾病治疗的信念和希望，心理痛苦水平增加；社会支持指建立在社会网络机构上的各种社会关系对个体的主观和客观的影响力[23]，社会支持可缓解病人疾病不确定感，增加其应对疾病的应激能力，改善心理困扰[24]和痛苦水平。医护人员在治疗肺癌疾病时，应关注病人情绪变化和提高主客观支持，帮助病人建立积极心态。

3.4 肺癌病人心理痛苦影响因素的结构方程模型

本研究采用结构方程模型构建肺癌病人心理痛苦的影响因素，基于拟合指数和修正指数对模型进行修正后，以拟合优劣评价指标进行评估结果显示肺癌病人心理痛苦方程模型理想。本研究结果显示，一般资料、疾病相关资料及各变量均对肺癌病人心理痛苦存在影响，共解释了心理痛苦57.4%的变异，其中症状负担、反刍思维和社会支持存在直接预测作用，社会支持、D型人格、平均月收入、病程及教育水平对病人心理痛苦存在间接预测作用，按照路径系数大小排序社会支持是影响心理痛苦的最大预测因素。因此，医护人员在评估肺癌病人心理痛苦程度时应结合生理指标(症状负担)、心理指标(反刍思维)、社会指标(社会支持)及个人特征(D型人格、平均月收入等)相关资料，准确分析影响病人心理痛苦的因素，并提出针对性的信息支持和护理干预，帮助其建立积极心态和信心，减轻不良情绪体验，降低心理痛苦水平，改善其生命质量。

4 小结

综上所述，肺癌病人心理痛苦处于中高水平，结构方程模型显示症状负担、D型人格、反刍思维、社会支持、平均月收入、教育水平及病程是影响病人心理痛苦的预测因素。提示医护人员应重视改善肺癌病人心理痛苦现状，可通过因素间的直接和间接作用，帮助病人重建战胜疾病的信心和希望，降低其经济和心理压力负担，积极发挥医护支持和家庭支持作用，针对病人人格特征为其建立科学的护理心理干预方案，降低肺癌病人心理痛苦水平，促进其生命质量。本研究纳入样本量较少，且未考虑疾病分期对其心理痛苦的影响，未来研究可加大样本，结合质性研究和纵向研究进一步分析肺癌病人心理痛苦的影响因素和干预方案。