张雨静,张嫣红,郑 美,赵慧慧,钟 瑞,张 彬
山东省精神卫生中心,山东250014
跌倒是指病人因突发、不自主、非故意的体位改变而倒在地面或比初始位置更低的平面上的状态[1]。精神疾病病人由于受到相关精神症状的影响,导致病人自我防护能力减弱,同时病人在治疗过程中大量服用抗精神病药物,更易发生跌倒[2]。Rao等[3]对16篇研究进行Meta分析,结果显示在世界范围内老年精神科病人跌倒的发生率高达17.25%。有研究显示,我国精神科病人跌倒发生率为3.0%～7.3%[4],明显高于普通住院病人跌倒发生率(3.0%)水平[5]。跌倒不仅会对病人躯体造成一定损害,更易加重精神症状,延长平均住院日,增加医疗花费,造成医疗资源的浪费[6-7]。因此,如何预防精神疾病病人跌倒和降低精神科病人跌倒发生率是需要引起重视并亟待解决的问题。目前,国内外虽出现较多关于跌倒预防与管理的指南、证据总结、专家共识等,但多是针对社区老年人[8]、养老机构老年人[9]、普通住院病人[10]制定的,尚缺乏系统的基于证据总结的精神科病人跌倒预防策略。因此,本研究旨在通过系统检索有关精神科病人预防跌倒的国内外研究,并对文献质量进行整体评价及对证据进一步总结汇总,旨在完善精神科病人跌倒的预防措施,为精神科医护人员提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索策略
按照“6S”证据模型,依次检索苏格兰校际指南网(SIGN)、中国指南网、美国指南网、UpToDate、EMbase、BMJ Best Practice、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心、国际指南图书馆、加拿大安大略注册护士学会(RNAO)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、CINAHL、PubMed、the Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库及精神科学术医疗网站。英文检索式为:“psychiatric patients/psychiatric/psychiatry department”“fall/falling/fall prevention”;中文检索式为:“精神科/精神科病人”“跌倒/跌倒预防”。检索时限为建库至2022年7月31日。
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准
1)研究对象:年龄≥14岁,符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)的诊断标准[11];2)研究类型:涉及精神科病人跌倒预防的指南、专家共识、证据总结、最佳临床实践信息册、系统评价及原始研究等;3)发表语种限定为中英文的研究。
1.2.2 排除标准
1)研究对象:以跌倒为特征的癔症或被其他病人推打跌倒的病人;2)研究类型:为计划书、报告书、草案、摘要;3)重复发表及通过各种途径无法获得全文的文献;4)文献质量较差的文献。
1.3 文献质量评价
1)指南的质量评价采用临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[12]。主要包含6个领域、23个条目及2个整体评价条目。每个条目1～7分(很不同意计1分,很同意计7分),每个领域得分标准化百分比=(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。2)系统评价、横断面研究及病例对照研究采用相对应JBI文献质量评价工具[13-14]对文献进行评价。JBI关于系统评价的方法学质量评价工具包括11个条目。每个条目均采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。横断面研究的质量评价工具包括8个条目,每个条目均采用“是”“否”“不清楚”及“不适用”进行判定。病例对照研究的质量评价工具包括10个条目。3)采用Cochrane手册5.1.0版[15]对随机对照试验(RCT)进行质量评价,该工具包括随机序列的产生、随机方案的分配隐藏、研究对象和实施者施盲、结果测评者盲法、结局指标的完整性、选择性报告结果、其他偏倚7个条目。
1.4 质量评价过程
由2名研究人员分别根据纳入研究的类型相对应的评价标准进行质量评价。评价完成后交换建议,若无法达成一致时,则由研究小组集体讨论裁决。当不同来源的证据结论冲突时,本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先。
1.5 证据提取与整合
根据JBI循证卫生保健中心证据预分级及推荐级别系统[16]对纳入文献进行证据等级划分,包括Level 1～5,并根据证据的有效性、可行性、可靠性、严谨性及临床意义将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。并邀请循证护理专家、精神科、心理科护士长对预纳入的证据进一步审核与完善。测评专家均具备副高级以上专业技术职称,工作年限≥10年。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征
共纳入文献14篇[2,17-29],包括指南1篇[28]、系统评价1篇[29]、病例对照研究5篇[17-21],横断面研究6篇[2,22-24,26-27],RCT 1篇[25]。纳入研究的基本特征见表1。
表1 纳入研究的基本特征
2.2 纳入研究的质量评价结果
2.2.1 病例对照研究的质量评价结果
共纳入5篇[17-21]病例对照研究。整体质量较高,见表2。
表2 病例对照研究的方法学质量评价
2.2.2 系统评价的质量评价结果
本研究共纳入1篇[29]系统评价,除条目9“是否对发表偏倚进行评估?”为“否”,其他条目评价结果均为“是”,该研究设计完整,整体质量高,准予纳入。
2.2.3 横断面研究的质量评价结果
共纳入6篇[2,22-24,26-27]横断面研究,整体质量较高,准予纳入。见表3。
2.2.4 指南的质量评价结果(见表4)
表4 指南的方法学质量评价
2.2.5 RCT的质量评价结果
共纳入1篇[25]RCT,该研究质量等级为B级,准予纳入,见表5。
表5 RCT方法学质量评价
2.3 证据总结
通过对精神科病人跌倒预防的证据进行提取并归纳分类,最终形成7个方面、18条证据总结,见表6。
表6 精神科病人预防跌倒的证据汇总
3 讨论
3.1 积极开展跌倒评估,识别高风险因素
一项对23 630例精神科住院病人跌倒发生情况的回顾性研究结果显示,80%发生跌倒的病人年龄>65岁,年龄是跌倒发生的独立危险因素,但跌倒伤害率在年龄上并无明显差异[30]。因此,建议在精神病学背景下,所有年龄阶段的病人在跌倒预防中都应得到充分重视。有研究发现,女性精神科病人跌倒发生率比男性稍高,但差异并无统计学意义[31],性别在跌倒发生方面差异尚存在争议,建议进一步开展相关研究探讨性别在精神科病人跌倒中的预测作用。Smet等[30]发现,在精神科跌倒病人中,接近一半(47.3%)的病人会在1年内再次发生跌倒,建议医护人员应更加关注有跌倒史的病人。此外,在精神症状发作期,病人往往出现幻觉、妄想、注意缺陷等,自我防护能力严重下降,加之抗精神类药物应用过程中会出现锥体外系反应、抗胆碱能作用、迟发性运动障碍、认知障碍、过度镇静、直立性低血压等相关的副反应,从而增加了跌倒的风险[32]。病房光线暗、地面湿滑、防跌倒基础设施不完善等环境因素也是促进跌倒发生的因素。综上所述,精神科病人跌倒影响因素较为繁杂,建议临床医护人员结合科室实际情况,抓住可控因素,制定系统、全面、个体化的干预措施。
3.2 抓住重点环节,关注重点人群
3.3 加强营养与锻炼,提高身体素质
营养状况是衰弱和肌肉力量下降的一个关键预测因素,确保营养充足可预防跌倒[33]。首先,应对精神科病人定期开展营养筛查和评估,尤其对老年精神科病人是否存在因牙齿脱落或佩戴义齿而造成咀嚼能力下降情况进行筛查;其次,木僵或重度抑郁病人常不能经口进食,针对该类病人,应做好鼻饲饮食护理,确保营养供应。在饮食种类方面,除保证基本营养物质供应外,应更加注重蛋白质补充,以减缓肌肉质量和力量的下降,降低摔倒的风险。此外,老年精神科病人常嗅觉、味觉减退,可以通过增加食物色、香、味,以提高饮食水平;最后,还应确保维生素B12和维生素D的摄入量,增加富含钙的食物摄入,有效预防骨质疏松,降低跌倒伤害率[34]。美国膳食指南中指出,平衡能力下降、下肢肌力减退是精神科病人跌倒的重要原因[35],下肢肌肉的力量可以通过运动锻炼来增强,同时可以提高身体的灵活性,从而起到预防跌倒的作用。太极、广播体操、瑜伽等运动可以提高病人的灵活性和掌握平衡的能力,降低其跌倒风险;推荐每周进行至少150 min中等强度的有氧运动,同时伴随每周2次的增强肌肉活动,建议临床医护人员实施过程中应结合病人身体状况,个体化应用运动方案[8]。
3.4 加强教育培训
对有跌倒风险的精神科病人及其陪护人员提供健康教育,鼓励病人参与病人安全管理。建议在实施过程中采用多种宣教方式相结合,如:采用宣传手册、小组宣教、口头宣教、视频宣教等多种措施,对跌倒高风险病人,还应加强其陪侍人的宣教[29]。此外,医护人员应定期接受跌倒相关知识培训,了解跌倒预防与管理的最新研究进展,促进研究证据向临床转化,降低跌倒发生率。
4 小结
本研究总结了精神科病人跌倒预防的最佳证据,为临床医务工作者提供了循证依据。在证据应用过程中,需要结合管理者、决策者的意愿、本机构现有条件(基础设施、证据应用的障碍因素和促进因素等)和病人意愿等,确保每条证据具有可行性、有效性、可靠性及临床意义后审慎地应用于临床,促进证据的传播和转化,提升护理质量。
