郑晓静 官宝礼 徐建华 马玉磊
目前在我国范围内，普遍由高等级医院专科医师作为住院医师的规培带教导师，不过由于临床专业导师本身并不具备较丰富的社区经验，导致在实际培训过程中无法有效转化社区实践全科理论知识并将其适当应用，基于此背景，双导师负责制应运而生[1]。2014 年，我国启动了住院医师规范化培训制度，同时由国家卫生健康委员会（原国家卫生计生委）颁发了《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》，其中明确指出，各培训基地需结合本单位、本地区具体情况，力求进一步优化培训基地的内涵质量以及培训质量，通过提高具体培训方式、师资队伍建设以及体制建设等方面的行为力度，保证高质量的培训水平与优异的培训成效；随后导师制逐渐成为国家培训基地评估的重要指标，可见我国对于导师制建设的注重[2]。但目前全国范围内实施双导师制带教仍然屈指可数，多应用于研究生教育。因此本研究拟采用双导师负责制模式，在全科医师规培过程中对全科医师进行辅导与教学，为逐步加强与完善我国全科医学住院医师规培制度积累经验。具体内容报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取潍坊医学院附属医院招收的2018 级、2019 级全科住培学员，共60 名，分为实验组和对照组，各30 名，实验时间为2020 年1 月—2021 年12 月。纳入标准：本人对本研究全面了解并授权的学员；排除标准：培训中途退出的学员；本研究由医学伦理委员会审核批准；其中对照组学员中，男性17名，女性13名，年龄22～29岁，平均年龄（25.76±2.65）岁；实验组学员中，男性20 名，女性10 名，年龄22～28 岁，平均年龄（25.43±2.52）岁；两组学员的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组学员参与普通的单导师教学，即由高等级医院专科医师作为住院医师的规培带教导师展开一切培训事宜。
实验组学员参与双导师教学，即在规培期间，基层基地教学事宜由基层导师负责，三甲医院住培活动由基地导师参加。具体内容如下：首先，通过以下措施构建住培学员科研培养机制并加强完善：（1）学校需针对住培学员科研培养的目的建立相应的机构组织，确保学员科研活动由专门的管理人员负责，例如科研活动规定、相关政策、项目审批、经费管理、效果评估等，此外还需要做好其他相关事务的协调工作[3]。为确保学员的科研项目能够得到足够的支持，激励学员的项目原创积极性，学校还可以为学员提供资金奖励，同时为确保奖励资金可以有效落实，学校还应该通过校企合作等方式为学员建立专项科研基金，以扩大资金来源渠道[4]。（2）建立住培学员科研培养的教学机制。将住培学员科研能力培养纳入住培学员教学计划中，并贯穿于整个教学过程。对此学校可以制定科研学分制度，即良好的科研项目可以增加学分，这样不仅可以提高学者的科研积极性，还能缓解患者的课业压力，属于“双赢”。（3）制定完善的科研项目激励机制。完善大学生科技创新基金项目及大学生科技创新奖等，不仅能激发学员参与教师科研项目的自主性、积极性，还能促进教师对优秀学员参与自身研究课题、项目的接纳度，而学校可以为师生共同参与的科研项目提供一定的奖励，以此可促使双方通过协同努力使项目达到最优效果；此外若学生所参与的课题、项目在学术会议、期刊中发表，学校也需要积极给予鼓励，以促进学生的科研积极性[5-6]。另在研究生保送、奖学金评定、就业推荐等方面，也可以将科研成果作为一项参考标准。其次，建立完善的教师教学奖励机制，以提高教师的积极性以及自主性。第一步，建立系统的激励教学评价机制；第二步，制定具体详细的教学奖励制度；第三步，实施多样化的奖励方式。学校应制定完善的教学奖励制度并积极落实，注意需保证竞争的公平性，教师在充分了解教学奖励制度（奖励方式、评估标准等）后，有利于提高教师的教学积极性，从而确保教学任务可以更快更好的进行。对教学评价中表现优秀的教师进行公开奖励，不仅有利于提高教师的成就感，还能帮助获取更好的知名度，从而增强其荣誉感；此外公开奖励方式还能对其他教师产生激励作用，促使教师间通过自身努力获取荣誉，这对教师、学员以及学校的可持续发展均有良好的促进意义[7-8]。
1.3 观察指标
对比两组学员每季度、每学年的考核情况以及通过国家住培考试的考核情况。具体情况如下：学员每年的3 月、6 月、9 月、12 月的最后一周接受考核，内容包括理论知识、计算机模拟病例、标准化病人等以评估其医学知识、职业素养、患者诊治、人际沟通等方面的能力，考核标准为100分制，由教师参考学员考核结果评定，得分达到80 分即合格；另在每学年结束后，由教师综合学员整年的学习情况（各项考试分值等）进行评估，同样100 分制，80 分及以上合格。
1.4 统计学方法
研究期间产生的观察指标由SPSS 19.0 软件进行统计，计数资料以（%）表述，组间比较采用χ2检验，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学员8 个季度的考核合格率对比
实验组学员的两年共8 个季度的考核合格率均高于对照组比较，且组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组学员8 个季度的考核合格率对比 [名（%）]
2.2 两组学员两个学年以及国家住培考核合格率对比
实验组学员2 个学年以及国家住培考核合格率分别为100%、100%、96.67%；对照组学员2 个学年以及国家住培考核合格率分别为76.67%、86.67%、76.67%，数据对比组间差异有统计学意义（P＜0.05）。如表2。
表2 两组学员两个学年以及国家住培考核合格率对比 [名（%）]
3 讨论
加强对住院医师的培训力度以及规范化程度，是确保可为临床输送兼具独立执业能力、高超临床技能的专业人才的重要措施与基础条件，同时也是保证医疗水平可以稳定发展的关键途径。对于全科医学住院医师来说，基层实践基地是非常重要的培训场所，可现阶段基层实践基地存在明显的弊端，即教师缺乏足够的临床带教能力，无法保证培训工作的规范性与有效性[9]。而且现在全国范围内住院医师规培带教导师多为高等级医院的专科医师为主，但是因为临床专业导师社区经验的匮乏，在社区实践全科理论知识难以得到转化和应用，因此，在这一背景下双导师负责制应运而生。目前全国范围内实施双导师制带教仍然屈指可数，多应用于研究生教育。因此本研究拟采用双导师负责制模式，在全科医师规培过程中对全科医师进行辅导与教学，并以传统的单一导师模式展开对比分析，结果显示，实验组学员的两年共8 个季度以及2 个学年的考核合格率与对照组比较，数据均较高，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，实验组学员的国家住培考核合格率为96.67%，对照组学员的国家住培考核合格率为76.67%，数据对比组间差异有统计学意义（P＜0.05）。可见双导师的培训优势明显优于单导师制度。
原因分析，单一导师制度对于专业住院医师培养有一定优势，因专科医生、全科医生工作重点、范围存在较大的差异性，而我国普遍由高级别专科医生作为全科医生规范化培训导师，缺乏专业全科师资力量，加之很多专科医生并没有准确把握社区全科医生的核心能力，缺乏健康管理、临床预防、慢性病照顾等相关知识，面对临床问题并不具备全科思维，最终极易导致全科医生培养错位的问题，培训学员无法良好的掌握全科实践技能[10-11]。而实施双导师负责制对全科住院医师进行引导和培养，即由社区全科医生和高等级医院的专科医生共同担任导师，临床导师由高等级医院教学基地的高年资专科医师担任，帮助全科规范化培训医生塑造临床思维、掌握专业临床知识[12]。全科导师由全科社区基地的高年资全科医师进行承担，对全科规培医师进行社区相关卫生服务知识的培训，重点在于社区卫生服务的团队模式，对常见病、突发病的初步诊治和转诊，对慢性病的管理、社区康复，健康管理，公共卫生，预防保健等[13]。这样可以把社区全科思维和三级医院的教学资源相结合，一方面弥补了三级医院专科导师科理念不够，另一方面弥补了社区的教学资源相对欠缺，这样能够更好的对全科规培医生进行培养与指导。与传统的单导师教学对比而言，其优势可以概括为以下五个方面：（1）双导师有助于对学员全科定位、全科思维的培养，提高学员的全科知识掌握水平。既往单一导师制便于培养学员的专科能力，但对于学员的社会工作助力较少，不利于学员为社区居民以及其家庭提供综合且连续的基础医疗保健服务[14]。（2）双导师制可以从学业方面、生活以及职业规划等方面提高师生联系的紧密度，同时因基层基地教学事宜由基层导师负责，三甲医院住培活动由基地导师参加，更便于培训期间导师因材施教，提高培训方案的个体化。（3）双导师制通过结合三级医院资源、社区全科思维，不仅可补足三级医院导师的全科理念，还能丰富社区教学资源，对于建设专科导师、全科导师的师资力量更便利[15-16]。（4）双导师制还能提高三级医院与基层医院之间的联系，对于医院医疗市场的拓展有较好的助力。（5）双导师制还能更好的优化导师、学员在知识学习方面的积极性，同时更好的促进师生互动，有利于以后教学活动顺利的开展，优化教学质量，对加强全科人才队伍建设及促进全科医学事业的迅速发展具有非常重大的意义。
综上所述，在全科医学基层基底住院医师规范化培训中贯彻落实双导师制，能够使师生受益，提高全科住培学员实践能力，同时还能提高教师的教学水平，可以更好的优化学员培训效果，提高其国家住培考核合格率，具有推广使用的价值。此外，这种教学模式可供其他高校相关专业借鉴参考，培养出的更多更好的人才贡献我国的社会主义卫生事业。
