温世荣 江雪 唐雨诗 潘玉君
神经系统变性疾病作为神经内科疑难病，病因不明，症状复杂，学生学习时倍感棘手。如今处于大数据时代，信息来源丰富，作者通过在神经系统变性教学中不断探索与实践，发挥大数据优势，建立以“学生为中心，能力为导向”的教学观念与模式，有目的、有层次地引导学生积极借助信息化手段，有效增强学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，认清疾病本质，掌握疾病的诊断和治疗，取得了良好的教学效果，同时也提高了教师的教学水平，为神经病学的教学改革开辟新道路。
1 神经病学的教学现状
在神经病学的教学过程中，疾病本身晦涩难懂，导致学生的主观能动性不高。学生在有限的教学时间内，往往很难理解和掌握疾病内容[1-2]。传统的教学模式提倡以“教师为中心”。教师作为教学过程中的主体，侧重于“说”，学生被动地接受知识。这种“填鸭式”的教学容易疏于培养学生的自主学习能力、独立思考能力和创新思维。学生在学习过程中不能将所学的知识和临床实际相结合，造成理论和实践脱节。为了培养可持续发展的新生代神经病学专业人才，教学模式改革迫在眉睫。
2 大数据背景下的新型教学模式
新型教学模式由以“教师为中心”向以“学生为中心”转变，由“传授模式”向“学习模式”转变。将教师定位于引导者，设计疾病相关问题启发式系列提纲；将学生定位于学习主导者，充分发挥学生的主观能动性，让学生带着问题去思考。其次，从提升学生能力的角度出发，以能力为导向，顺应大数据时代的变革，实现教育数字化、信息化。
发挥大数据优势，扩展学习维度[3]。鼓励学生由原有的依赖于教师和教科书的单一维度学习模式，拓展至基于网络大数据，主动学习和分析归纳知识，与教师沟通甚至与学界大咖对话的多维度学习模式。学生可以通过“慕课”“雨课堂”“爱课程”等线上教学平台，各种视频号、病例分享公众号、医学网站等平台，学习丰富的疾病相关知识，例如神经系统解剖图谱、技能操作视频、病例讨论等。学生学习时间自由，发挥主观能动性，做好课前准备，课中理解，课后巩固，达到充分认识与理解疾病的目的。常用的一些医学期刊网站如Pubmed、CNKI 等助于学生获取权威文献和指南，及时了解科研热点，在整体上把握疾病。
近年来神经病学教学中兴起了以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）[4]、以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）[5]和以团队为导向的教学（team-based learning，TBL）[6]以及将这三种教学方法有机结合起来的联合教学[7-9]等新型教学模式，增强了学生在教学过程中的学习兴趣和参与度，部分改变了学生被动学习的现状，训练了科学思维能力。无论是问题引导、案例引导还是团队协作，都更多适于常见病的学习过程。对于神经系统变性病这类疑难病、罕见病而言，还需结合大数据背景下以“学生为中心，能力为导向”的教学模式，创新优化，更好地提升教学效果。这种新型教学模式为神经系统疾病教育改革提供了新思路。
3 新型教学模式在神经系统变性病教学中的实践
3.1 阿尔兹海默症CBL 教学案例
授课对象：2020—2021 年在神经内科实习的哈尔滨医科大学临床“5+3”一体化专业学生。
教学案例：患者XX，男，66 岁，教师，大学文化，因“记忆力减退3 年”来院就诊。3 年前，家属发现患者记忆力减退，尤以近期记忆遗忘为主。患者日常生活可自理。近3 年患者症状逐渐加重。既往体健。查体：神清语明，定时定向力正常，计算力正常，记忆力减退，让患者记住5 种物品，1 min 后仅能回忆起2 种，颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，共济运动正常，无深浅感觉障碍，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅MRI 示海马轻度萎缩，大脑皮层萎缩不明显。
3.2 认症入手，定位定性
教师首先引导学生充分收集临床病史，仔细查体。本病例根据记忆力减退，定位在颞叶内侧海马区[10]；老年患者，病程长且逐渐进展，定性为神经系统变性病。阿尔兹海默病（Alzheimer's disease，AD）早期最明显的临床表现是记忆功能减退，特别是近期记忆损害突出，符合本病例特征表现，故本病例初步诊断为AD。
神经病学教学中，解剖学知识和定位诊断是历年来教学中的难点和重点。临床医生诊断疾病的第一步就是进行定位诊断，越是复杂疑难的疾病，越需要依据病史和体格检查进行定位[11]。AD 发展到一定程度时会出现认知功能受损及精神行为异常，严重影响患者的日常和社会生活能力。此时需要与额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆等疾病进行鉴别，详细询问病史，比如，帕金森病痴呆患者震颤表现，定位在锥体外系；额颞叶痴呆的一种亚型是原发性进行性失语，定位到额颞叶相应的语言功能区等[12]。各类疾病症状体征复杂多样，定位诊断成为教学中的重点和难点。
新型教学模式可以通过大数据给学生提供精彩的解剖图谱及形象生动的解剖教具、三维动画、模拟视频等形象地展示神经系统损害部位[13]，有助于学生奠定坚实的解剖学基础；提供网络平台以获取多样的临床病例，对于各类疑难病、罕见病有全面的认识和体会，训练思维能力，对丰富的病例资料进行总结归纳，最后使学生能够快速准确地定位、定性诊断，真正做到解剖与临床表现，理论与实际的融会贯通。
3.3 制定检查方案，鉴别诊断
教师还需引导学生查阅资料，通过一系列辅助检查，展开鉴别诊断。本病例进行基本头部磁共振检查显示海马萎缩，印证定位诊断，但还需要相对完善的检查方案，涉及实验室检查、脑电图、影像学检查、神经心理学检查以及基因检测等多项内容，与多种疾病进行鉴别。
常规实验室检查通常在鉴别甲状腺功能减退、维生素B12缺乏、艾滋病、梅毒、莱姆病等造成的可逆性痴呆方面具有重要临床价值[14]。基于脑电图出现特异性改变（如三相波等）可鉴别一些特异性痴呆[15-17]；基于神经心理学检查以及头部影像学检查等评估手段，也能为疾病的进一步综合定位提供思路。如AD患者的头颅核磁共振成像显示双侧颞叶内侧、海马萎缩突出，特殊的单光子发射型计算机断层扫描灌注成像显示该区血流与代谢降低，提示该区为该病的责任病变区[18-19]。
鉴别诊断涉及的疾病、检查方式、特征表现众多。传统的讲授式教学较为单一乏味，内容局限，学生很难具有积极性。新型教学模式下学生可以课前通过网络平台，借助图片库、视频库、神经影像公众号、神经系统疾病病例分享平台等，查阅和补充相关资料，提出问题，思考问题。课堂上教师利用线上教育平台，灵活运用分组讨论、举手提问或抢答等方式，激发学生积极性，掌握课堂节奏，从而引导学生深入辅助检查来综合定位及鉴别诊断，提高教学的时间效率和质量。
3.4 基于病理学改变，治疗与研究
AD 病因尚不明确，大致归为遗传和环境因素两大类。针对性治疗主要基于病因导致的病理学改变。AD的蛋白沉积学说可大致归为两类：Aβ 级联假说和tau蛋白学说[20-21]。病理检查结果是AD 诊断的“金标准”，既往只能通过尸检的方式获得。但随着科技的飞速发展，淀粉样蛋白和tau 蛋白体内成像技术可以对AD 进行早期病理诊断[21-22]，并且动态观察疾病变化及药物干预后的疗效，已成为AD 治疗的研究热点[19]。
目前被广泛应用于改善认知功能的药物是乙酰胆碱酯酶抑制剂（acetylcholinesterase inhibito，AChEI），具体的临床用药有Aβ 多肽疫苗。此外一些选择性靶向单抗（如阿杜那单抗）的研发也正在逐步进展中。虽然也有研究证实可用于减少Aβ，但对于治疗AD 尚有待商榷[23]。之后也有很多类似的临床试验结果未能转化[24]。
AD 尚无有效的治疗药物，还需要不断地摸索、研究与改进。引导学生通过国内外文献数据库查找资料，一方面有助于学生掌握国内外最新研究进展，汲取宝贵知识，总结经验教训；另一方面有助于科研思维的培养，构建相对完整的知识结构体系。在认识和研究疾病的过程中，学生更需要及时利用网络工具，了解疾病的认知前沿和动态，加深对疾病的理解，从而寻找疾病诊断和治疗的突破口，真正将大数据应用到理论教学和临床实践中。
4 总结与展望
在大数据基础上，构建了以“学生为中心，能力为导向”的数字化、信息化教学模式，已在阿尔兹海默病的实际教学中获得显着成效。教学过程中充分凸显了学生的主体地位，发挥学生的主观能动性。在传统的教育模式下，面对复杂疑难的神经系统变性病，学生往往无从下手，容易产生回避心理，只会死记硬背，很难将理论联系到临床实践中。新型的教学模式在大数据的基础上，学生可以随时利用网络媒体平台，扩宽学习维度，激发学生学习兴趣，增强学习能力，对于所学知识能够进行预习和复习巩固，能够对神经变性疾病有更为全面的认识与理解，大大提升了教学效果。这种数字化、信息化的教学模式是神经病学教学的新趋势，有助于培养一批又一批高质量的医学人才，为临床工作以及医学事业的良好发展打下坚实基础。
