■ 崔志胜 陈自营 贾瑶瑶 张光鹏 郭 胜 徐晓妍 唐立岷
随着医改的深入推进，我国卫生人才队伍建设取得显着成效。但目前我国医师队伍的布局也因众多因素导致不尽合理，机构、区域分布不均衡，优质医疗资源主要集中于大城市的大医院，主要集中于东部沿海和经济发达地区[1]。同时，人口老龄化、人口流动、高质量医疗服务需求的增加、服务模式的变化等均对执业（医师）的数量、质量、结构、分布等提出新的要求。
为进一步优化我国医师队伍数量、结构、布局，本文考虑到医师配置的主要因素是人口和医疗卫生服务需求，所以对医师的诊疗服务量和工作负荷即病患需求结构进行分析。
1 对象与方法
1.1 调查对象
选取我国内、外、妇、儿、精神5个专业，对医师的布局从病患需求结构（诊疗服务量、工作负荷）及地域分布两个维度进行分析。执业（助理）医师计数口径同统计年鉴，其中医师包括执业医师和执业助理医师。
1.2 资料来源
采用定性与定量相结合的方式对医师合理性布局进行分析，定性资料主要来源于对专家的访谈，定量资料主要来源于历年卫生统计年鉴和全国卫生人力个案数据库。
1.3 分析内容
介绍我国医师规模、结构的基本情况。统计各专业医师数量、服务量及变化情况。主要分析2016年、“十二五”期间我国医疗机构各科医师数年均增长率、服务量年均增长率，以及医师的城乡、省域分布情况。
1.4 统计学方法
所有的数据采用SPSS 22.0和Excel进行统计分析。各专业（科室）医师的规模、结构、医疗服务量、工作负荷等采用描述性分析，医疗服务量、工作负荷的年均增长率采用如下方法计算：n年数量的年均增长率={（本期/前n年）[1/(n-1)]-1}×100%。
本研究数据统一说明：①各专业科室医师人数采用各省（区、市）医师数与全国分科医师构成折算；②折合服务人次数包括门急诊和住院服务，按每床日相当于8诊疗人次、每诊疗人次相当于0.124 3床日折算[2]。总服务量(诊疗人次)=(门急诊人次数+出院人数)×平均住院日×8。
2 结果
2.1 我国医师规模、结构基本情况
2016年，我国共有医师319.1万人，其中执业医师265.1万人，执业助理医师54.0万人。全国每千人口医师数为2.31人，超过WHO成员中高收入组的平均水平（1.61人/千人口，2013年），但与高收入组（2.87人/千人口）、经济合作发展组织国家平均水平（3.3人/千人口，2015年）仍存在差距。
2005-2015年，我国医师数量由204.2万人发展到303.9万人，年均增加9.06万人，年均增长率为4.1%。“十二五”期间，医师数量年均增加11.5万人，年均增长率5.4%。
2016年，我国医师学历以大学本科为主，占40.0%；其次是大专，占30.0%；中专学历占17.0%，研究生学历占11.2%，此外还有1.8%的高中及以下学历者。“十二五”期间，医师学历不断提高，学历结构持续优化。大专及以下所占比例下降，其中中专学历下降了3.7%。大学本科和研究生所占比例上升，尤其是研究生所占比例提高了3.4%。
2016年，我国医师职称仍以初级为主，占46.5%；其次是中级，占26.6%；高级占17.4%。医师的高、中、初级职称比例为1∶1.7∶2.7。“十二五”期间，医师职称有所提高，但提高幅度不大，高级职称所占比例提高了1.5%，初级职称占比降低了1.7%。高、中、初级职称比例由1∶2.2∶3.5变为1∶1.7∶2.7，职称结构有所优化。
2.2 各专业医师医疗服务量、工作负荷、专业分布情况
2.2.1 医师医疗服务量情况。在我国所有医疗卫生机构中，2016年内科的总服务量均高于其他4个科室，总服务量为587 671.0万人次；精神科相对较少，为20 070.4万人次。精神科在“十二五”期间总服务量的年均增长率均高于其他4个专业医师的服务量，为11.7%；妇产科相对较低，为4.3%。详见表1。
2.2.2 医师工作负荷情况。在我国所有医疗卫生机构中，精神科医师在“十二五”期间日均诊疗人次数、日均担负住院床日数及日均工作量的年均增长率均高于其他4个专业医师的工作负荷。2016年儿科医师的日均诊疗人次数、日均担负住院床日数及日均工作量均高于其他4个科室。详见表2。
2.2.3 基于服务量的医师专业分布情况。2016年，医疗机构中诊疗服务量（含门急诊与出院服务）最大的科室是内科，占总医疗服务量的27.8%；其次是外科，占14.7%；精神科相对较低，占总服务量的0.9%。专业医师数最大的科室是内科，占医师总量的22.7%；其次是外科，占12.5%；精神科和儿科相对较低，分别占医师总量的1.0%和4.0%。秦晓强等[3]也得出类似的结果，儿科医师的工作负荷明显高于其他专业医师，日均服务为63.8人次；精神科较低，日均服务为25.1人次。详见表3。
“十二五”期间，所有医疗机构中，每万人口医师数年均增长率最高的是内科，年均增长率为6.3%；其次是外科，年均增长率为5.6%。每万人口精神科医师数年均增长率呈现负增长趋势，增长率为-2.7%。而诊疗服务量年均增长率最高的是精神科，增长率为11.7%；其次为内科，年均增长率为8.9%。妇产科、儿科诊疗服务量的年均增长率相对较低，分别为4.3%和7.1%。详见表4。
2.3 医师城乡分布情况
“十一五”期间，我国城市千人口医师数年均增长率为3.84%，农村为0.93%。“十二五”期间，我国城市每千人口医师数年均增长率为4.83%，农村为3.13%。虽然城市、农村的医师数量在增加，但城市每千人口医师数年均增长率高于农村，城乡每千人口医师配置的差距逐年拉大，城乡每千人口医师差值由2005年的1.2拉大到2010年的1.65、2015年的2.22。详见表5。
2.4 各省（区、市）之间不同专业医师分布
为便于比较各省（区、市）之间不同专业医师分布的均衡性，对不同专业医师数量及人均工作负荷在各省之间的变异系数进行了统计。结果显示，内、外、妇、儿、精神科这5个专业中，精神专业医师各省之间分布最为不均。从工作负荷角度看，精神、儿科等专业各省之间差异相对较大。详见表6。
表1 各专业（科室）医疗服务量及增长情况
表2 各专业（科室）医师工作负荷及“十二五”期间变化情况
3 医师布局调整策略建议
3.1 改善医师的职称结构
随着符合行业特点的医学人才培养制度的建立和推进，医师的学历结构、年龄结构正在逐步改善和优化[4]，但是我国医师的职称结构改善幅度不大，需要加大力度。一是调整卫生事业单位的岗位结构比例，按照分层分类原则，坚持与机构和队伍的功能定位及人才需求相结合；二是鉴于医师的培养周期长等特点，医疗机构的中、高级岗位向医师队伍倾斜，三甲医院高级岗位比例可以占到30% 50%；三是提高基层医疗卫生机构和医师队伍中中、高级岗位所占比例。
3.2 改善医师的专业结构
医师专业结构的调整遵循“一定服务效率下，医师数量与医疗服务量同步增减”原则。“十二五”期间，内科、外科、妇产等专业医师数量基本与医疗服务量同步增长。儿科医师的增长滞后于医疗服务量的增长，精神科医师的增幅远远滞后于医疗服务量的大幅度增长。结合各专业医师的工作负荷，应重点加强精神、儿科等专业医师的培养和建设。其中精神科医师增加速度需提高2 3倍并提高服务效率，儿科医师增幅需提高5倍以上，以体现“同步”原则。
3.3 优化医师的城乡分布
城乡每千人口医师差值由2005年的1.2拉大到2015年的2.22，可见医师城乡之间配置不均问题越来越突出，需要采取综合措施进一步加强基层医师和基层医疗卫生人才队伍建设。一是同步医改和基层卫生综合改革，重点从激励机制和基层服务体系建设入手，提高基层岗位吸引力和职业发展空间[5]。二是同步县域医联体、医共体建设发展，探索实行县乡卫生人才一体化的人事制度。三是督促城乡医师差距较大的省（区、市）包括青海、新疆、西藏、云南、贵州、内蒙古、海南等，应加大工作力度。
表4 “十二五”期间各专业医师数及服务量年均增长率
表5 城乡医师数量及占比
表6 各专业医师地区分布的离散程度
3.4 优化医师的地区分布
由表6可知，各专业医师在省域之间的分布存在一定的差异，结合各专业医师的每万人口数及人均工作负荷的变异系数，对变异系数较大的专业医师，鼓励各省（区、市）政府综合考虑人口、地理和经济等多重因素，科学预测群众医疗需求，实施差异性的人才引流政策[6-7]。通过薪资待遇、扩大职业发展空间等一系列针对性的人才引进政策，实现各专业医师的合理分流，达到医疗卫生资源的合理分配。各专业医师数量紧缺的省份基本都是中西部经济欠发达地区，国家应加强对欠发达地区的卫生投入，对医疗卫生人才布局进行合理的规划，在经济欠发达的省份可适当扩大高等医学教育总量，减少卫生人才流失[8-9]。
