史宇楠／文
近几年，随着我国医药卫生方面的改革持续深入，国家对医院经济方面也提出了更高要求，在出台的诸多医改政策文件中，多次提出引导医院落实全面预算管理的要求。医院实施全面预算管理，一方面，是医院对国家政策制度文件、法律法规的积极响应，另一方面，是政府强化财政预算管理的必要手段。整体看医院面临的竞争更加激烈，医院实施全面预算管理有助于规范医院运营，降低运营成本，提升服务质量，从而提高其核心竞争力。但实际上，医院落实全面预算管理过程中依旧存在诸多干扰因素，影响预算作用全面发挥。文章首先分别从预算编制、预算执行控制、预算分析、预算考评四个方面入手，分析医院内部全面预算管理实践中存在的问题；然后提出可行的改进措施，希望能为更多医院解决全面预算管理问题提供参考。
2022 年3 月24 日，国家卫生健康委员会（下称“国家卫健委”）财政司发布《国家卫健委2022 年部门预算》，公布国家卫生健康委一般公共预算为1 805 854 万元，比上年执行数增长3.42%，但是卫生健康支出公立医院预算骤减，其中公立医院预算减少65 698 万元，与2021 年度相比降低8.96%。究其原因，主要是在党中央、国务院等要求收紧财政支出的政策指导下，国家卫健委大力压缩一般性支出，着重压缩公用经费、卫生健康管理事务等项目支出中涉及的非急需非刚性支出。当然，在压缩经费的同时，也要能够保障预算管理医院服务能力建设、国家疾控体系改革等支出需求，细目规范体现在有关支出项目清单中。2023 年1 月30 日，财政部发布《2022 年财政收支情况》，显示2022 年度我国卫生健康支出
22 542 亿元，2023 年预计卫生健康部分支出24 211 亿元，单纯卫生健康板块预算支出增加将近1 670亿元。从2023 年中央和地方预算草案报告可知，增加的该笔预算经费主要用于提高医疗卫生服务能力，解决群众看病贵、看病难等问题。对各家医院来讲，如何做好资金统筹安排、落实全面预算，积极响应宏观医改政策、提高服务水平、实现持续发展，具有至关重要的意义。文章主要围绕医院全面预算管理存在的问题进行探讨，提出应对建议。
医院全面预算管理存在的问题
预算编制环节
医院预算编制环节存在的问题主要有以下三个：一是预算编制主体不明。医院组织预算编制工作，并未明确编制主体，既未详细划分不同科室、不同人员的编制任务，也没有指定的归口科室预算管理员。如编制预算支出项时，各业务科室人员参与性较低，并不需要所有科室都进行该项预算内容编制，可以由预算归口部门代为编制，并不影响预算方案精准性。部分医院科室收入预算编制是由其他医务部门代劳，并未切实考虑具体科室实际业务量、门诊、住院人次等，以至于编制的预算与实际有很大出入，后续出现预算问题也无法追究到具体责任人。二是预算编制内容模糊。常见的编制内容仅有年度规划，并未细化至半年度、季度、月度，也无法保障预算执行过程监管情况，很容易出现年底突击花钱的弊端。三是预算编制方式单一。医护人员为了省时省力，多数会选择简单增量法或减量法，并不会综合服务量、门诊人次、手术量等指标进行测算，导致编制内容合理性较低。
预算执行控制环节
1.预算执行进度及执行率有待改进
据调研发现，多数医院的年末实际执行数与年初预算数都存在一定差异，且差异规模超出合理范围，显然是有其他因素影响了预算执行情况。可能是因为预算方案本身不够精准，也可能是由于预算执行中的人员主观或客观疏忽，导致预算松弛，造成实际偏离预期。
2.预算控制不够权威、严谨，削弱管控力度
多数医院对预算执行的管控局限于事后，此时预算已然发生，甚至已经完成，有关岗位人员开展的监管督促都有滞后性，即便在发现问题的第一时间立即整改，也必然会产生一定的负面影响。医院要高度重视预算控制工作，尽可能在业务实施全过程认真实施，包括业务实施前筹划、业务执行过程中监督管控，强化预算刚性约束力，从而提升预算管控效果。
预算分析环节
1.全面预算分析不及时
医院内部全面预算分析，一方面，是为了监督管控预算执行情况，另一方面，是为了反馈预算执行效果。通过科学精准的预算执行分析，能够很明确地了解每个环节的预算执行情况，判断实际支出和预算支出的偏差规模是否在合理范围内，如果发现问题也能够立刻处理。因此，预算分析是否及时、时效性是否很强，具有至关重要的意义。但实际上，医院内部人员在具体操作时，受到工具、系统、人员等因素影响，往往可能出现预算分析滞后的情况，或者分析周期较长，并没有及时分析，做到周末分析、月末分析、季末分析，而是只有一年一度的总结性周期分析。如此滞后的预算分析，既无法为有关人员提供具体的预算执行、监管、反馈数据，也无法保障各环节预算执行的规范落实。
2.预算分析工作不深入
基本上各岗位人员只是对预算金额和实际支出数值进行对比，并没有挖掘出现差异的深层次原因。这一方面可能是因为受到在职人员能力不强的束缚，另一方面也与缺乏先进工具辅助有关，导致预算分析并不能为中高层管理人员提供有价值的决策参考信息。
预算考评环节
1.预算考核指标设置不够合理
比如，有些医院的预算考核范围受限，无法覆盖所有岗位和所有工作内容；有些医院甚至忽略非财务类指标的考评，造成负责这些工作内容的人员也无法受到公平对待，不利于这些工作人员发现问题、改进问题、提高业绩。
2.预算考核完成，缺乏公平公正的预算绩效评价和奖惩机制
有些医院并未建立相关机制，无法激励工作人员积极参与绩效考核评价；多数医院存在重奖励轻惩罚的情况，导致不能发挥奖惩机制效用。由此造成部分医护人员抱持不做不错的态度应付工作，日常工作中尽量少做，避免出错；另外，多做的人反而会受到更多批评，久而久之自然会挫伤积极做事人员的工作热情。
医院全面预算管理改进措施
预算编制环节
1.增加预算编制层级
调研结果显示，当前部分医院预算编制工作只涉及院级层级，并没有更精细、具体地覆盖业务科室层级。为了进一步明确预算编制职责，拓展预算层级，扩大预算覆盖面，体现预算全院参与性，预算归口部门必须纵向传达预算编制工作，确保各部门各岗位人员都清楚自身承担的预算编制任务目标及预算职责。表1—表2 反映的是G 医院预算编制工作优化前后医疗收入预算情况，可见经过优化，预算拓展到二级单位层次，有助于改善预算的全面性、精准性和可执行性。
表1 G 医院优化前医疗收入预算
表2 G 医院优化后医院医疗收入预算
2.丰富预算编制内容
医院预算编制内容包含业务预算、资本预算、财务预算，其中业务预算涉及现金流量预算表、预计资产负债表、收入费用预算表等。编制周期要以年度为单位，预算目标再逐步分解细化至半年度、季度、月度预算目标，以便后续预算执行人员开展阶段性监督管控。有关人员编制预算时，要确保预算事项和科室经济科目的明确对应。如G 医院优化前，关于年度青年人才培养项目的预算只有一个总项预算金额；优化后，精准细化为印刷费、咨询费、差旅费、培训费、专用材料费、劳务费、委托业务费及其他。
3.优化预算编制方式
针对不同特点的业务内容，要选择不同的预算编制方式，尽量保障编制内容的准确性、合理性。常见方式有零基预算、固定预算、增量预算、滚动预算、弹性预算等。对于变动频繁的指标，可以选择滚动预算编制法，每季度进行一轮滚动，以此保障最终预算执行效果与预期数值差异在合理范围内。
预算执行控制环节
1.提升全面预算执行效率
将预算任务分解至个人，首先按照批复传达至预算归口部门，再由归口部门逐层分解至各科室，强调预算主要负责人责任。增加各科室在执行预算期间的沟通交流频率，提升预算执行人员的预算责任意识。
第二，加大预算监管力度。创造良好的预算监管环境，减少人员抵触预算心理；实现业务前期、中期、后期全过程预算管控，不遗漏、不拖延。
第三，加大预算内控监管力度。可以聘请专业第三方机构如会计师事务所的专业人员，共同进行预算执行监管。第三方机构出具公正完整的审计报告，医院方面通过审计报告发现问题、解决问题。
预算执行分析环节
1.提高预算执行分析质量
预算分析需要遵循业务科室、预算归口部门、财务科室三个层级逐级分析，最后由财务科室人员汇总问题，与其他有关人员共同商讨解决对策，转给归口管理部门人员，审核批准解决方案后可下达相关指令执行。
2.借助信息技术实时收集基础预算执行分析数据
要求医院尽快实现一体化预算系统管控，减少中间环节人员操作，实现数据联通共享，便于各科室随时随地查阅预算数据，从而减少各科室预算数据传输时间，提高预算分析时效性。此外，还要有先进的数据分析模型，保障分析结果的深入、准确。
预算调整环节
1.制订弹性预算调整机制
万事万物都是在发展变化的。随着预算编制的出现、时间的推移，医院经营环境变化、外部局势变动等，实际执行难免会出现偏离或违背预算计划的情形，必须及时调整预算。预算调整的前提是遵循刚性的预算管理制度、弹性的预算调整机制，明确设定调整许可条件、调整范围边界、调整流程等。
2.规范预算调整审批流程
全面预算具有严肃性、权威性特点，一旦预算方案生成，后期执行环节一般不可调整变更。即便需要调整部分环节，也要严格遵循调整流程，逐项提出申请、获得审核批准，指令下达才可进行相应部分调整。
预算绩效考核环节
1.健全预算绩效考核指标体系
医院构建全面预算绩效考核指标体系时，可以借鉴平衡记分卡、专家打分、数列矩阵等方式，明确各级指标，划分各级指标权重。表3 反映的是某家医院的预算绩效考核指标体系，其3 级指标体系，指标明确、权重具体，便于实施。
表3 医院全面预算绩效考核指标及权重
2.优化预算绩效评价和奖惩制度
全部参与预算管理的人员都要纳入考核范围，按照设置的预算考核体系考核，依据考核结果对有关责任人作出预算绩效评价，并给予相应奖励或惩罚。奖励方式可以多样化，包括物质奖励、精神奖励、给予评优评先进机会等；反之，惩罚也要有力度，确保能够对当事人起到行为警告作用，并且能警示其他医护人员不犯类似错误。
保障全面预算落实的措施
一是优化全面预算管理组织架构，明确各层级人员职责，保障预算工作有序开展。二是健全全面预算管理制度体系，并加大宣传教育力度，强化预算严肃性、权威性。三是强化预算管理人才建设。得人才者得天下，新时代的竞争，本质是人才的竞争，要想获得一定的市场地位，必然拥有足够的人才作后盾。四是加强全面预算信息化系统建设，实现系统化、自动化、数字化预算管控。这就要求预算管理系统与其他信息系统相关联，消除医院全面预算实施中各科室信息资源不对称、数据共享受阻等现象，减少人员手动传输数据工作量，并因此提高预算管理规范性，提高预算管理质量和效果。
综上所述，从国家层面重视医院全面预算管理模式的推广和贯彻落实，对统筹安排财政资金、强化医疗卫生资源管控等都有重要作用。从行业发展讲，医院实施全面预算是预算和战略层面的结合，有助于降低运营风险、合理调配资源、调控收支规模、加强内控、激励和增强人员积极性等。实践中，医院全面预算管理期间存在诸多不足，笔者大量查阅相关文献、了解成功落实案例，提出详细的全面预算管理优化建议，包括增设预算编制层级、提升全面预算执行效率、提高预算执行分析质量、制定弹性预算调整机制、优化预算绩效评价和奖惩制度等。另外，出于各种原因，本文对医院全面预算管理相关信息的调研并不充分，部分建议的提出可能存在片面、不够严谨等问题，有关医院经营者借鉴本文相应结论时，要结合自己所在医院实际情况酌情分析，适当抉择，不可盲目采纳。
