李 术，任 义，何国军

（重庆市云阳县中医院骨科 404500）

21世纪的外科是微创的外科，随着微创技术的深入发展，外固定支架，LISS氏钢板以及交锁髓内钉技术在骨科已经广泛应用。胫腓骨骨折占全身骨折的9.45%，随着交通的发达，事故增多，近年来，其发生率呈明显上升趋势。本院采用C臂X线机透视下闭合复位或在小切口辅助下切开复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折60例，疗效优良，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院自2005年2月至2011年8月采用C臂X线机透视下闭合复位或在小切口辅助下切开复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折60例，全部为新鲜骨折，其中，男41例，女19例，年龄17～73岁，平均35.6岁。其中闭合性骨折48例，开放性骨折12例（按Gustilo开放性骨折分类法［1］：1型8例，2型4例）。致伤原因：车祸伤20例，重物压伤16例，跌伤24例。按AO分类法分型［2］，A型25例，B型28例，C型7例。合并股骨骨折3例，合并骨盆骨折2例。受伤距手术时间5h至9d。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 首先对伤肢的软组织损伤程度及全身情况进行评估，若为开放性骨折，先进行创口清创后关闭伤口，经过8d左右抗感染治疗，确认患肢无感染征象后再行内固定手术。闭合性骨折先行跟骨牵引或石膏托固定，待全身情况稳定患肢肿胀消退，于伤后6d左右手术。对软组织损伤肿胀轻者可提早手术。

1.2.2 手术方法 本组全部采用国产交锁髓内钉，分实心与空心两种。在硬膜外或腰硬联合麻醉，气囊止血带下，术野常规消毒铺巾，屈髋屈膝90°，于髌韧带正中前方纵行切开髌韧带，将髌韧带向两侧牵开，在胫骨结节上1.0cm的斜坡处开髓，小号绞刀扩入骨折近端后，C臂机X线透视下闭合复位胫骨骨折，将导向针插入髓腔通过骨折线到达胫骨远端。空心绞刀顺导向针方向从小到大依次经骨折段扩髓至胫骨远端，测量导针的长度。选择合适长度及比绞刀小一号的空心髓钉，维持骨折复位下，仍顺导向针方向插入髓钉，拔除导针，C臂机X线透视确认骨折位置满意后，安装瞄准臂，先锁远端2枚锁钉，然后锁定近端2枚锁钉，对骨折进行静力交锁。对一些严重粉碎性等极不稳定骨折，闭合复位失败，则以骨折为中心切一个4～8cm小切口，尽量不剥离骨膜，直视下将骨折功能复位，临时固定，再按上面相同方法扩髓、置钉、锁定。由于骨折端在直视下，此类骨折用实心交锁髓内钉。对于并腓骨距踝关节10cm以内的骨折，行闭合复位克氏针髓内固定，除此以外的腓骨骨折不作处理。手术平均时间70min。术中出血100～150mL。

1.2.3 术后处理 抬高患肢，常规给予预防感染、脱水及止痛治疗，不需要石膏等外固定。术后2～3d疼痛减轻后在床上进行膝、踝关节主动功能锻炼。部分患者用CPM机功能锻炼，待骨折端有明显骨痂生长后，才允许患者从部分负重到完全负重行走。

2 结 果

本组60例均获得随访，随访时间10～30个月，平均13个月。术后复查X线片均获得较好复位，无骨折重叠及远折端旋转移位情况。全组无主钉及锁钉断裂，无骨髓炎病例发生。术后有2例辅助复位切口出现浅表软组织感染和皮缘坏死，经及时清创、换药，Ⅱ期缝合后痊愈。本组骨折均痊愈，平均愈合时间7.6个月，其中5例术后4月未见明显骨痂生长（其中C型4例，B型1例），给予取出近端2枚锁钉，变静力固定为动力固定后获得骨性愈合。一期愈合率91.7%。远期疗效按马元璋等［3］评定标准：优50例，良7例，可2例，差1例，优良率95%。典型病例影像学图片见图1。

图1 胫骨骨折术前术后侧位X线片

3 讨 论

3.1 胫骨干骨折治疗方法的选择 胫骨的前内侧在小腿的位置表浅，几乎就在皮下，骨折后折断易于触摸，因此手法闭合复位比较容易，本组50例采用闭合复位穿钉锁定。对于一些横行、小斜形或粉碎不严重的骨折，穿钉成功后基本上已达到功能复位，甚至解剖复位［4］。10例因为骨折严重粉碎予小切口有限切开尽量不剥离骨膜辅助复位穿钉。交锁髓内钉固定的优势：（1）带锁髓内钉固定治疗下肢长管状骨折符合允许患肢尽早活动，负重、加速功能恢复等理想内固定标准［5］。（2）因为锁钉在骨髓腔内，不占据小腿软组织空间，即使有小切口，张力也不会大，因此可减少皮肤的感染及坏死率，本组仅2例发生皮肤浅表感染。（3）固定相对钢板更具合理性。髓内钉在髓内中心固定，符合生理应力传导，应力分散，优于钢板偏心固定的集中应力，能减少内固定断裂机会，本组无1例内固定断裂。（4）由于交锁髓内钉能在骨折闭合复位时或在小切口辅助下复位穿钉固定，基本不伤害骨膜破坏血运，使骨折发生延迟愈合及不愈合的概率减少。（5）交锁髓内钉的适用范围广泛，罗先正等［6］认为，交锁髓内钉适应证为胫骨平台下6cm至踝关节上5cm之间的骨折，最适用于胫骨中1／3骨折。

3.2 静力固定与动力固定的选择 有学者认为对于稳定性骨折，一开始就可用动力型固定，不必使用静力型固定［7］。Wolinsky等［8］分析早期不带锁或未上远端锁钉的粉碎骨折病例，常并发肢体长度短缩和骨折再移位。本组早期全部采用静力固定，以便有效控制胫骨短缩、旋转及骨折再移位，采用静力固定较动力固定坚强，允许患者早期行膝关节、踝关节功能锻炼，早期下床活动。本组在静力固定的同时，密切随访摄片观察骨折端骨痂生长情况，发现若有骨折延迟愈合或延迟愈合迹象的病例，适时采取将近端或远端锁钉取出，改静力固定为动力固定。胫骨静力型固定动力化的最佳时机为术后2～3个月，对8～12周仍无明显骨痂生成者，应予动力化，保护下部分负重行走［9］。本组5例有骨折愈合延迟，经过动力化改变后获得骨性愈合。

3.3 术中采用小切口辅助骨折复位穿钉的选择 为减少术后感染，一般尽量采用骨折闭合复位穿钉，特别是粉碎性骨折也应尽量闭合复位穿钉。在遇有胫骨严重粉碎及多段骨折时，不强求闭合复位穿钉，采用闭合复位穿钉，不但费时，往往还会失败。对于下肢长管状骨骨折，尤其是粉碎性骨折，由于创伤重、肌肉拉力大、骨折移位重，闭合复位难以成功，建议采用小切口［10］。本组有10例采取了小切口切开辅助复位穿钉。小切口为有限切开，尽量不剥离骨膜，对血供无明显影响，只将粉碎折块大致复位恢复力线，对骨折缺失部分给予取自体髂骨植骨，仍然可为骨折愈合提供良好的内部环境，其疗效与闭合复位相当。

3.4 术中扩髓的选择 交锁髓内钉置入前是否扩髓目前仍然存在着争议，有学者［11］认为扩髓会增加脂肪栓塞及感染概率。Keating［12］同时报道术中扩髓与不扩髓在术后感染等早期并发症、骨折愈合时间及骨折不愈合率等方面均无明显差异。本组全部采用扩髓术，但均为有限扩髓。本组扩髓均用空心绞刀经导针扩髓至骨折远端，这样可防止绞刀从骨折断端穿出，误入软组织内加重损伤。

3.5 本组骨折平均愈合时间偏长原因 本组骨折虽然最终均全部愈合，但比较其他作者的报道，骨折平均愈合时间偏长为1个月左右，作者认为与以下几个因素有关：（1）本组骨折主要以B型及C型为主，其骨折大多粉碎折块较多，骨折愈合时间相对较长。（2）本组所报道的骨折大部分为胫骨中下1／3骨折，此段血供差，骨折愈合慢。（3）与患者来院随访时间有关。本研究要求患者每月来院复查X线片，但在基层由于很多原因的限制，患者2～3个月甚至半年才来复查，这就造成统计出来的数据不准确，造成骨折愈合时间延长的假象。

总之，用交锁髓内钉治疗胫骨骨折，由于胫骨位置表浅，骨折后易于用手法闭合复位，因此应尽量闭合复位穿钉，以减少对骨膜及周围软组织的损伤，最大限度地保护骨折愈合所需血供，提高骨折愈合率及减少切口感染机会。对不能闭合复位穿钉者，宜在小切口辅助下尽量不剥离骨膜复位穿钉。此两种复位均不强求解剖复位，功能复位即可。

［1］Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fractures［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72（2）：299－304.

［2］荣国威，翟桂华，刘䜣，等.骨科内固定［M］.3版.北京：人民卫生出版社，1995：106－107.

［3］马元璋，陈正中，王亦德，等.加压髓内钉固定的动物实验与临床应用［J］.中华外科杂志，1987，8（10）：477－480.

［4］刘岩，陈庆泉，侯春林，等.带锁随内钉治疗股骨干粉碎骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（4）：382－384.

［5］吴贵亮，姚士军，郭贺荣.带锁髓内钉与加压钢板治疗股骨干骨折临床疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（14）：1004－1005.

［6］罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定［M］.2版.北京：人民卫生出版社，1997：62－65.

［7］王根林，杨惠林，刘小勇，等.有限扩髓交锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折［J］.临床医学研究，2005，22（2）：171.

［8］Wolinsky PR，Mc Carty E，Shyr R，et al.Reamed intramedullary nailing of the femur：551cases［J］.J Trauma，1999，46（3）：392－399.

［9］卓爱国，薛立，谢跃德，等.带锁随内钉治疗胫骨骨折37例［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（2）：160.

［10］赵汉平，孙磊，李配佳，等.交锁髓内钉治疗股骨干骨折120例［J］.中国矫形外科杂志，2002，10（12）：1233－1234.

［11］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.脂肪栓塞综合征.实用骨科学［M］.2版.北京：人民军医出版社，1999：283－292.

［12］Keating JF，O′Brien PJ，Blachut PA，et al.Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79（3）：334－341.