★ 郑天根
(浙江省桐庐县中医院 桐庐 311500)
古人云：“用药如用兵”。清·周岩指出：“熟知方之不效，由于不识证者半，由于不识药者亦半。证识矣而药不当，非特不效，抑且贻害。”当代名医焦树德说：“临床用药如果不注意配伍变化和药量大小的变化，即使是立法和处方的大原则基本上是对的，也往往效果不理想，甚或无效。”现就便秘药对运用谈谈自己的心得体会。
1 开启类
唐宗海《医经精义》谓：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”若肺气郁闭，宣降失职，津液无以正常输布，致使肠道津液亏少，形成上窍塞，下窍闭。在虚乃肺津不足，化源匮乏。在实乃肺热不清，或痰浊阻塞气道。鉴此当选入肺经，走上焦，利胸膈之药对，以开启上焦肺气。运用下病治上，提壶揭盖之法。上窍开，下窍自通矣。
(1)桔梗-枳壳：一宣一散，通气利膈；(2)桔梗-杏仁：一升一降，开肺润下；(3)枇杷叶-紫菀：一气一血，开肺化痰润便；(4)陈皮-竹茹：一温一凉，快膈化痰清热；(5)桔梗-瓜蒌：开肺散结润肠；(6)枳壳-瓜蒌：理气通腑降浊；(7)砂仁-皂角、牵牛子：顺气涤痰：(8)紫苏子-白芥子：利膈下痰；(9)桑叶-杏仁：清肺下气；(10)杏仁-槟榔：开肺通肠；(11)杏仁-瓜蒌：宣肺润肠；(12)瓜蒌-望江南子：开胸散结，清热通便。
典型病例
范某,女，63岁，2012年9月25日初诊。患慢性支气管炎近10年，经常出现便秘。不慎外感时令之邪，引动内伏之痰，数天来未大便，腹胀，少纳。伴见形寒、咳嗽、痰多。脉浮滑，右关虚软，舌暗，苔白腻。证乃风寒束表，痰浊郁闭，肺失宣降之故。治以疏表化痰，开肺达下法。拟方：苏叶6g，蜜炒苏子10g，炒莱菔子10g，白芥子6g，半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，炙甘草5g，生白术15g，炒枳壳5g，全瓜蒌15g，桔梗8g。7剂。药后寒象除，咳痰少，大便通。复诊减苏叶加南沙参12g。再进7剂，以资巩固。
2 清通类
《素问·举痛论》曰：“热气流于小肠，肠中痛，瘅热焦渴,则坚干不得出,故而闭不通矣。”素体阳盛，或恣食高粱厚味，辛辣炙煿之品，致肠胃积热。或五志过极，肝胃之火过旺，津液受损，肠失润降。对此，取以清通之药对。
(1)牵牛子-大黄：一气一血，泄热通便兼逐水；(2)杏仁-大黄：一气一血，润肠通便兼祛瘀；(3)厚朴、枳壳-大黄：辛通苦降，行气通便；(4)麻仁-大黄：一泄一缓，润肠通便；(5)大黄-山栀：苦寒泄降，清热通便；(6)大黄-元明粉：寒咸泄降，软坚通便；(7)决明子-莱菔子：清肝下气通便；(8)决明子-望江南子：清肝健胃通便。
清通类药对，有入气、入血之别，清泄、清润、清通之异，清肝、清胃、清肠之殊，并分别兼具祛瘀、逐水、软坚的功效。临证时应随病机的变化而酌之。
典型病例
何某，女，45岁，2012年6月13日初诊。诉内热偏盛，经常便结，每3、5日不行，服“清凉茶”方解。刻下，面发暗疮，口苦、舌干、纳呆。脉右滑数，左细数，苔黄略厚，舌偏红，乃积热所致。拟清肺胃之火，泻血分之热，导腑肠之浊。处方：桑叶10g，菊花6g，生栀子10g，元参12g，北沙参15g，生地12g，丹皮8g，赤芍10g，生白芍10g，生甘草5g，望江南子10g，生大黄5g(后下)，炒莱菔子10g，生麦芽24g。7剂。服药后大便时日缩短，余症亦见轻减。上方增损，调治2个月而愈。嘱其平日少食辛辣炙煿厚腻之物，防内火复燃。
3 疏导类
食气入胃，全赖肝木之气以疏之，土得木而达。脾胃升降功能的调畅，气机升降出入的规顺，多赖于肝气疏泄。因情志所伤，或久坐卧少动，气机郁滞，升降失司，腑肠通降失职，致成便秘。或因湿邪所困，阻滞气机。程梁《引经证医》说：“湿乃有形重浊之邪，共性粘腻，其用濡滞。”以致欲便不下，或便下粘涩。对此，法宜疏导。
(1)升麻-枳壳：一升一降，调畅气机；(2)柴胡-郁金、金铃子：一疏一泄，舒肝利胆；(3)柴胡-枳壳：疏肝理气；(4)厚朴-枳壳：散满理气；(5)香附-苏梗：理气解郁，通利血脉；(6)香附-皂荚子：升清降浊，润燥通便；(7)木香-槟榔：行气导滞除后重；(8)木香-枳壳、莱菔子：行气宽肠下痰食；(9)藿香-白蔻：芳香宣中上之湿渍；(10)大腹皮-厚朴：苦温散中下之湿渍；(11)苍术-陈皮：燥湿理气；(12)半夏-茯苓：化痰健脾；(13)防风-白芷：平肝疏风化湿气；(14)米仁-冬瓜仁：健脾利湿导瘀浊。
肝气郁结，木不疏土，影响脾土运湿。而脾为湿困，亦致木郁土中，失去条达之性。肝气、脾湿互为因果，逐致脾气不能伸，肝气少升发，湿邪盘踞中。疏导类药对针对以上病因病机而设。分别具有调肝、理脾、解郁、畅气之功，宣化、温化、清化湿邪之效。
典型病例
徐某，男，49岁，2012年7月26日初诊。述反复便秘5、6年之久，常常口舌粘腻不清，纳谷乏味，腹胀不适，便虽结但不燥且滞后。观其舌苔白中带黄，按其脉象细而带濡。证属湿困中焦，阻滞气机，大肠传导失职。治当疏化导滞并进。拟方：藿香10g，厚朴花8g，半夏10g，茯苓10g，苏梗10g，杏仁10g，白豆蔻6g(后下)，炒苍术10g，带皮槟榔20g，望江南子10g，炒莱菔子24g，生麦芽24g，生大黄5g(后下)。7剂。嘱患者注意少进甜品、油腻生冷之物。药后，腻苔渐化，腹胀轻减，大腑较前爽快。复诊时，据其舌苔及大便变化，予上方增损续进，调治1个月告愈。
4 补益类
脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽。便虽出于魄门，但赖气之翰旋，方能传导下行。又脾为气血生化之源，肺金之母，脾气亏虚则影响肺的肃降。若脾肺两虚，无以运达通调，乃致肠道传送无力，糟粕难下。金·张洁古指出：“实秘者，秘物也；虚秘者，秘气也。”因虚致秘者，大便未必干结。此便秘，实乃气血阴阳虚弱之故。
(1)黄芪-当归：甘温益气养血；(2)党参-白术：甘温益气健脾；(3)首乌-当归、白术：养血培中;(4)生地-白术：养阴培脾；(5)生地-麦冬、百合：甘寒滋阴而润心；(6)麦冬-石斛：甘平滋阴而养胃；(7)生地-麦冬、玄参：甘咸滋阴而益肾；(8)白芍-炙甘草：酸甘敛阴益气；(9)白术-当归：甘润健脾养血；(10)白术-枳壳：甘辛健脾理气；(11)熟地-莱菔子：益肾润燥；(12)熟地-桑葚子：益肾补血。
运用补益类药对，谨防补气而壅中，滋阴而呆阳。因气滞、湿困、寒凝、热积等实邪所致的便秘，当慎之。
典型病例
朱某，女，47岁，2012年4月25日初诊。家景不顺，操劳过度，3、4月来，便干结如栗，努而不下，苦楚不堪，形色萎顿，脉浮细弱，舌稍红，苔薄。缘由气阴亏损，肠道失于濡润，故腑行失于通畅。法宜益气养阴，润肠通便。拟方：北沙参12g，麦冬10g，元参10g，当归8g，生首乌24g，生白芍15g，炙甘草8g，生白术30g，生枳壳10g，无花果30g。7剂。投药后明显见效。守原意再进，调理月余，神色大振，更衣顺畅。
5 温运类
清·唐笠山谓：“肾无火，则寒水下凝。”阴寒内盛，凝滞于肠胃，阳气温煦无权，肠道失于温润，大便艰涩难下，形成便秘。再则，因脾胃虚寒，寒湿内停之冷秘者，均法取温运通下。
(1)当归-苁蓉：养血温肾，润燥通便；(2)白术-枳壳、苁蓉：健脾理气，助阳通便；(3)附子-大黄：寒热并用，破积祛寒，温阳通便；(4)大黄-肉桂：寒热相济，降气平肝，扶阳通便；(5)附子-大黄、姜黄：振奋阳气导瘀浊；(6)茯苓、桂枝、白芷、苡米：温运脾阳化寒湿；(7)白术-当归：健脾益气，养血润燥；(8)半夏-硫磺：温肾逐寒，通阳泄浊；(9)仙灵脾-苁蓉：温肾润肠，兼祛风湿；(10)锁阳-苁蓉：补肾助阳，润肠通便。
典型病例
何某，女，68岁，2012年9月25日初诊。从事水上作业，长年冒受风冷雾露水气，加之劳倦饥饱，初伤脾阳，续累及肾。花甲之后，腹部觉凉，时而微胀，腰膝痿冷，喜厚衣服，大便每每不通。按脉沉缓，舌质晦滞，苔白滑。脉证合参，良由寒湿内停，脾肾阳虚，互为因果。拟散寒化湿，温肾运脾法。川桂枝6g，茯苓10g，炒白术10g，炒米仁15g，炒枳壳6g，当归10g，苁蓉10g，半夏6g，仙灵脾10g，锁阳10g，陈皮5g，炙甘草6g，川牛膝12g。7剂。复诊，更衣较前顺利，滑苔已不明显，余症亦有轻减。是证因年长日久，经数月调理，方见效验。
6 润下类
久病伤及阴血，或失血、大汗等。或年迈津血不足，肠道津枯血燥，窍失濡养，无水行舟。肺与大肠相表里，为水之上源，若肺津匮乏，无以输布润下，亦致肠燥便秘。经曰：“虚则补之”，“燥则润之”。《丹溪心法·燥结》中说：“燥结血少，不能润泽，理宜养阴。”
(1)火麻仁-杏仁：降气滋脾，润肠通便；(2)蒌仁-火麻仁：润肺滋脾，润肠通便：(3)桃仁-杏仁：降气活瘀，润肠通便；(4)元参-麦冬、火麻仁：清热润肠；(5)女贞子-桑葚子：滋阴润肠；(6)郁李仁-冬瓜仁：润肠兼利水；(7)柏子仁-枣仁：润肠兼安神；(8)生首乌-当归：润肠兼养血；(9)火麻仁-郁李仁：气血双调，润燥通便；(10)白芍-火麻仁：肝脾双调，润燥通便；(11)核桃仁-胡麻仁：益肾补血，润燥滑肠；(12)蜂蜜-当归：补中养血，润肠通便。
典型病例
吴某，女，76岁，2012年11月7日初诊。患胆结石数十载，又伴肾囊肿。年事已高，化源不足，津亏液少，大便依靠通便剂及外用开塞露方解。近年来，夜寐又少，便秘曰益加重。刻下，头昏、乏力、腰酸、膝软、欲便不能。脉来细弱，舌红苔少。法取养阴润便。拟方：北沙参12g，麦冬10g，女贞子24g，桑葚24g，瓜蒌仁10g，火麻仁10g，酸枣仁10g，柏子仁10g，百合15g，生地15g，川牛膝12g，炒莱菔子10g，枳壳6g，7剂。复诊，睡眠有所改善，大便有所松动。坚持用上方调理数月，诸症大释。
便秘证因并非一端，病程长短不一，病位虽归结于腑肠，但病机较为复杂，因实致虚，虚中夹实，寒热互见，痰瘀交结。然证治定法，当以论证为先。议药组方，当以病机为据。总之，既要圆机活变，又当有方有守，方不失效验。
