护理领域情景模拟教学效果评价研究现状

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情景模拟教学法是我国教育工作者常用的新型教学方法之一，将其应用于护理教学领域，有利于帮助未正式进入临床实习或未接触临床工作的护生提前获得一定的临床经验，加深护生对实际操作的感性认知及对专业理论的理解。目前，国外部分地区已将情景模拟教学法作为部分或全部取代护生临床实习的重要方法[1]，其实践效果虽受到学者认可，但就评价方法而言尚未统一。本研究通过对护理领域情景模拟教学法效果评价相关文献进行综述，以期为护理领域形成科学的情景模拟教学效果评价体系，帮助教育系统管理者合理实施护理教学行为提供参考。

1 情景模拟教学法

情景模拟教学法是老师根据教学内容及目标，有针对性地设计情景，并让学生扮演情景中的角色，模拟情景过程，使学生在高度仿真情景中获取知识、提高能力的教学方法[2]。情景教学最早应用于语言教学中，由英国着名语言教育学家Palmer和Hornby提出，前期被称为口语法，20世纪50年代后改称为情景法[3]。1989年，Brown等[4]首先提出情景教学概念，他们认为知识只有在它们产生及应用的情境中才能产生意义。知识绝不能从它本身所处的环境中孤立出来，学习知识的最好方法就是在情境中进行。随后，情景模拟教学因其在教学中具有操作性强、趣味性和实效性强等特点及可以实现理论与实践、素质教育与社会需要相结合的优点，逐渐被护理教育者认可，并被护理院校作为常用的，甚至主要的教学方法。

2 情景模拟教学法效果评价理论基础

2.1 输入-环境-输出模型(input-environment-outcome model，I-E-O model)

该模型由加州大学洛杉矶高等教育研究所的Alexander提出，用以研究输入、环境和结果3大类变量。其中，输入变量包括总平均绩点(知识与理解的测量)、有健康护理经验、对要研究的知识有前期了解、有与必备技能相关的临床场景、个人护理等级、个人对模拟体验的兴趣、对临床专业模拟的兴趣、对临床技能的自信、对知识掌握程度的自信；环境变量包括教师经验水平(新手、初学者、经验丰富者或专家)、学生和讲师学习方向及培训和指导数量、参与者整体身心状况(如:感到不适、疲倦、焦虑、需要咖啡等)、资源和仿真设备可用性和质量、模拟经验整体质量、模拟经验可用时间量、学生准备模拟的相关性、学生学习任务时间；结果变量包括增加知识或理解、提高技能表现、更高层次的学习者满意度、更成熟的批判性思维能力、增强自信心。Prion[5]研究结果表明：输入-环境-输出模型在临床模拟中具有良好适用性。

2.2 NLN Jeffries情景模拟理论(the NLN jeffries simulation framework)

该理论由美国学者Jeffries等构建，内容包括护理学情景模拟教学设计、实施及评价3个方面，模拟结果分为参与者、病人(或护理接受者)及系统结果3个区域[6]，其中，参与者是框架体系评价重点，其结果包括反应(满意度、自信)、学习(知识、技能、态度的变化)和行为(学习如何转移到临床环境)。

2.3 CIPP评价模式

CIPP评价模式由美国着名教育评价家Stufflebeam等于1967年提出，该模式发展于泰勒模式批判者，回答了泰勒模式中未解决的问题[7]，其基本观点认为评价最重要的目的不在于证明，而在于改进，它主张评价是一项系统工具，主要作用是为被评价者提供有用信息。CIPP评价模式包括背景评价(context evaluation)、输入评价(input evaluation)、过程评价(process evaluation)和结果评价(product evaluation)4个方面[8]，其中背景评价是在特定环境下评定其需要、问题、资源和机会；输入评价是在背景评价基础上,对方案进行可行性和效用性判断[9]；过程评价是在教学中反复进行监督、检查和反馈；结果评价是对目标所达到的程度进行评价,包括测量、判断、解释方案的成果和确证人们需要满足的程度等[7]。CIPP评价模式符合综合实践教学评价要求，具有动态性，它重视目标的合理性和可行性，可全面、系统地反映评价对象全貌[10]，更好地反映社会对评价的新要求，为情景模拟教学法提供依据。

3 情景模拟教学法效果评价方法

3.1 情景模拟教学法效果评价形式

①教学评议：情景模拟教学后采取护生自主评分或由教师组织护生进行模拟情景操作评价；情景模拟实训后采取护生间互相评议及专家或教师评议，其评议依据为评议者所在学校或所在科室带教要求及操作评分细则，专家或教师评议要求结合护生情景模拟表现直接给予评价，或进行会议讨论后得出评价结果。②闭卷考试：主要用于评价护生知识点掌握情况。③问卷调查或访谈：主要用于评价护生技能掌握情况及护生学习方式、自学能力、学习积极性等方面满意度。

3.2 情景模拟教学法效果评价指标

杨婧等[11]基于层次分析法(analytic hierarchy process，AHP)对护理情景模拟教学质量评价指标进行研究，最终确定包括模拟效果在内的5项一级指标及包括知识、能力及情感等模拟效果下设指标在内的 14项二级指标。进一步对各指标权重进行探讨，最终确定模拟教学效果权重为0.052 7，其下设二级指标(知识、能力及情感)权重分别为0.208 1，0.660 8及0.131 1。

3.3 情景模拟教学法效果评价具体内容

3.3.1 理论知识

护生理论知识掌握情况主要采取闭卷考试方式进行评价，它是传统护理教学效果最基本的评价内容，也是情景模拟教学效果的主要评价方面，如王思婷等[12]采用情景模拟教学法对本科生进行内科护理学教学后对其理论知识进行考核，并将2次考核成绩以60%的比例计入总成绩；王惠珍等[13]在急救技能教学中实施情景模拟教学，其以讲授过的专科理论知识为考核要点对护生进行评价；王尉等[14]借鉴CIPP评价模式对情景模拟教学法的急救护理实训教学效果进行评价，其评价方法中包括理论知识考核这一内容；刘颖青等[15]在SimMan综合系统模型基础上实施情景模拟教学，效果评价亦采用理论考试评价。

3.3.2 操作技能

护理专业实践性较强，为保证护理任务(如外科手术、针灸等)顺利完成，护生不仅需具备一定的理论知识，还需具备与之对应的操作技能。Monod等[16]采用情景模拟教学法对护士进行产科急救培训，培训结束后对护士的训练技能最先进行了评估。刘颖青等[15]在SimMan综合系统模型基础上对护生实施急救护理情景模拟教学，效果评价亦将操作考试作为效果评价重要内容。护生操作技能掌握情况评价主要采取教学评议方式进行，其评价目的是了解护生实际操作过程中的技能运用熟练度及准确度，但不同操作技能评价内容存在差异，如吴素清等[17]将情景模拟运用于护士静脉输液不良反应处理训练后，对护士技能进行考核，内容包括配液输液技术与输液反应应急处理程序的实施(100分)，心电监护仪(40分)、呼吸机(40分)的使用与胸外心脏按压技术掌握情况(20分)，输液反应上报(40分)与反应标本的处理(40分)，家属异议沟通调解(20分)，护理文书记录情况(100分)等；李静等[18]将情景模拟运用在战时静脉输液穿刺演练中，将穿刺成功与否及穿刺时间作为操作技能考核标准；王惠珍等[13]对参与急救技能情景模拟教学培训的护生操作技能等进行评价，内容涉及对案例病情的评估、分析判断能力、协调与配合能力及应急能力(包括分工的条理性、敏捷性、灵活性)。

3.3.3 团队协作

在日常护理工作中，护士往往需要与其他护士及医生协同合作完成工作(如各种外科手术、烧伤病人的护理等)，良好的团队协作能力能够减少团队工作失误，帮助团队成员事半功倍。对护生团队协作能力评价主要是对其在协同合作中的表现进行评价，其主要方式为教学评议，如马伟光等[19]在模拟教学后采用教师引导护生对操作过程进行评价的方式进行团队协作效果评价；Ballangrud等[20]采用专家评估法和护士自我评估法对不同重症监护专业进行评估。

渥太华危机资源管理整体评分量表(Ottawa Crisis Resource Management Global Rating Scale，Ottawa CRM)和梅奥高级绩效团队合作量表(Mayo High Performance Teamwork Scale，MHPTS)是团队协作效果评价的重要工具，其有效性和可靠性与其他工具相比更好[21]。①Ottawa CRM[22]：为观察评分量表，由1个整体CRM绩效类别和5个CRM技能类别(领导能力、问题解决、态势感知、资源利用和沟通的评估标准)构成。该问卷将评估者分为7级，1级或2级为初学者，技能需要显着改进，3级或4级为高级初学者，技能需要适度改进，5级或6级为能够胜任者，技能需要较小的改进，7级为明显优秀者，几乎没有技能需要改进，或只需进行微小的改进。②MHPTS[23]：是一种简单、可靠、实用的团队资源管理技能评估工具，可反映和评估个人在团队中的表现。该量表共包括2个部分，每个部分又各包括8个问题。其中，第1部分具体问题为：一个领导者显然被所有成员所认可；团队领导确保在命令授权和团队成员参与之间保持适当平衡；每个团队成员都清楚地了解自己的角色；团队成员在整个过程/干预过程中能相互鼓励完成所有重要临床指示；当团队成员积极地与病人接触时，他们会大声地把操作说出来；团队成员会以重复或解释说明的方式表明他们正确地听到了(指示)；团队成员会引用已建立的协议和过程/干预清单；团队所有成员都能适当参与到活动中。第2部分具体问题为：团队成员的意见和冲突不是在情景意识丧失状态下发生；可以在适当情况下转换角色处理紧急事件；当方向不明确时，团队成员承认不理解，并要求重复和解释说明；为了避免错误或寻找解决问题的方法，团队成员能够积极进行汇报；团队成员将注意力集中在他们认为可能导致错误或复杂化的行动上；团队成员对可能出现的错误或并发症做出反应以避免出现错误或并发症；当为了避免错误或造成混乱的汇报无法解决该问题时，团队成员会坚定地继续寻找答案；团队成员在任务过多之前或期间向对方寻求帮助。MHPTS采用0～2分对团队进行评分，0分表示从不或很少，1分表示不一致，2分表示一致。前8个条目是必评条目，后8个条目在没有发生该情况时可被标记为“不适用”。得分越高，表示团队协作水平越高[24]。

3.3.4 交流沟通

在护理工作中，护理人员与病人之间的有效沟通可以帮助护士及时发现病人的生理及心理问题，进而给予针对性干预。护生交流沟通能力的评价目的是了解护生实际操作过程中的交流沟通能力，其模拟教学效果可通过模拟教学后请病人填写护士沟通能力评价表及护士沟通能力自评表获得，且病人评价表条目包括有礼貌、有亲和力、善解人意、语言表达能力强；护士自评表条目包括应变能力增强、能处理僵局、自信心提高、能被病人接受[25]。

3.3.5 自信心和综合能力提升

优秀的护理工作者必须要有强大的自信心及综合能力。不同研究者情景模拟教学实施后的护生自信心和能力提升评价内容及方式不同。孟宪梅等[26]将情景模拟教学分为低仿真模块训练和临床情景模拟，其自信心和综合能力提升评价流程为模拟教学后先进行课程反馈，之后再应用自制模拟教学方法评价体系进行评价。其中，课程反馈包括自身反馈、观察者反馈、家属反馈、录像回放、护生讨论及教师总结等内容，它有利于教师了解组员情景模拟过程中的表现、护理措施实施准确性及完善度、教学目标完成情况及存在的问题，进而帮助护生找出其在情景模拟中的优点与不足之处。反馈后评价由护生根据自身真实感受进行，共包括7个条目：模拟教学方法有效、有用；模拟教学提供多种资源促进学习；通过模拟教学后感到自信，因为掌握了老师所教授的内容；模拟教学促进临床知识技能掌握而能完成临床任务，使我感到自信；模拟教学提供多种学习方法；模拟教学促进独立解决问题能力的培养；模拟教学提供了自我学习评价。Tuttle等[27]利用主观评价方法，采用自我评估问卷和态度调查问卷对被调查者的能力及自信心进行调查。裘秀月等[28]在课程结束后借助问卷对护生综合能力，如促进了同学间的合作能力、促进了中医知识的理解和运用、激发了主动参与学习的兴趣、增强了对知识的掌握程度、提高了护生解决问题的能力、提高了沟通能力、提高了对学习资源的利用等进行分析。马伟光等[19]采用流程图、护生自评、护生互评在模拟教学后对护生病例编制过程加深对相关疾病知识的了解、病例编制过程有助于临床思维能力的培养、病例编制过程激发学习积极性、病例编制过程培养团队协作能力、病例展示过程(模拟)提高临床应变能力、病例展示过程(模拟)加强护理操作能力等进行评价。胡凤琴等[29]结合小组成员自我评价、组间互评和教师评分对情景模拟教学后护生对理论知识理解记忆、培养急救意识、提高操作技能、应用相关学科知识、培养应变能力、解决实际问题的能力、培养自主学习能力、临床思维能力形成、培养批判性思维能力、提高沟通与交流能力、促进团队合作学习和培养人文关怀素质12个方面进行研究。

3.3.6 满意度

护生的情景模拟教学满意度是情景模拟教学效果的重要评价内容。教育环境评估表(Dundee Reedy Education Environment Measure，DREEM)和临床试验与模拟满意度量表(Escala de Satisfacão com as Experiências Clínicas Simulada，ESECS)是满意度评价的重要工具。①DREEM[30]：该量表由Dundee大学研发，目前已在世界许多国家推广应用。量表由5个维度共50个条目组成，其中学生对学习的知觉为12个条目，学生对教师的知觉为11个条目，学生的学术自我知觉为8个条目，学生对环境的知觉为12个条目，学生的自我社交知觉为7个条目。每个条目从非常同意(4分)到非常不同意(0分)进行5级评分，满分200分，分数越高说明教育环境越好。经检验，量表Cronbach′s α系数为0.910 1，信度较好。②ESECS[30]：该量表包括对实践的整体满意度、学习中知识的获得、参加实践的动机、实践动态、积极参与情景的开发、与同学的互动、与老师的互动、对情景难度的满意度、汇报的满意度、场景与理论间的联系、课堂情景布置的合理性、实践过程中的压力、情景是否符合现实、情景的可信度、实践中器材的质量、实践中设备的质量和模拟的质量等条目，采用1～10分正向计分。经应用和评估，认为该量表信效度良好，能够有效测量参与者满意度[31]。

3.3.7 综合评价

单一内容评价可在一定程度上反映情景模拟教学效果，但考虑到实际操作误差及评价适应性，大多学者常选择2项及以上内容对情景模拟教学效果进行综合评价。Alinier等[32]运用多站式考核(objective structure clinical examination，OSCE)对护生进行评价，其将知识、技能和态度置于同等重要位置，通过模拟临床场景以达到测试医学生临床能力的目的。评价过程中，考生需通过一系列事先设计的考站完成实践测试，测试内容包括：对标准化病人实施操作，对医学模拟人实施操作，进行临床资料采集，文件检索等。Madhavanprabhakaran等[33]对护生进行多站式考核后，通过自填式问卷对护生知识(7个条目)、技能(4方面共25个条目)、病人安全(5个条目)、学术安全(5个条目)、信心(5个条目)和满意度(3个条目)进行调查。王惠珍等[13]从理论知识、操作技能和综合能力方面对护生进行评价，评价内容包括对案例病情的评估、分析判断能力、协调与配合能力及应急能力(包括分工的条理性、敏捷性、灵活性)。王尉等[14]借鉴CIPP评价模式，采用问卷调查与综合考核相结合方法，对参与急救技能教学的护生教学满意度、学习主动性、教学过程和考核成绩4方面进行评价，其中，护生考核又分为动作、急救时间、语言表述、急救意识、爱伤观念5方面内容。Guhde[34]对护生进行为期六周的模拟训练，其间由5名观察员先对护生5方面内容进行重点观察：对病人的评估，与病人、家人和团队沟通，优先级设置，领导力及情感。随后又基于NLN Jeffries情景模拟理论对护生3方面进行调查：这个任务运用了批判性思维技能来分析病人的状况(思维方面)，这个任务增强了我对病人评估重要性的认识(评价方面)，这是一个很好的练习，应该保留在这门课上(满意度方面)。

4 局限性

情景模拟教学法是公认的、较好的、并被广泛应用的教学方法，将其应用于护理教学后不仅可以提高护生分析问题与解决问题的能力，还可以提高护生临床护理能力。但就效果评价而言，情景模拟教学评价方式并不完善。①评价内容主观性较强，量表评价工具也多为实施者自行编制，未形成统一标准；评价方法主要为情景模拟后的参与人员自我评价，评价结果的真实性有待考量。Davis等[35]对17篇文献的自我评价结果和外部评价结果相关性进行研究，结果显示：13篇文献外部评价结果与自我评价结果关系很小甚至没有关系。Suzie等[36]研究后认为“在很多行业中，最不熟练的人往往是最自信的”。②尽管目前很多护理院校已开设情景模拟教学，且较多研究者对教学效果予以肯定，但其研究均为小样本[37-38]，研究结果代表性、可信度有待提高。③无法明确情景模拟是教师进行知识传授的方法还是护生学习的方法。Kaakinen认为，目前多数教师进行的情景教学是从“教”的范式出发，开设相关课程，其更关注教学目标、教学目的和教学内容，而对护生如何通过情景教学获取知识，进而提高能力尚缺乏有力实践和研究证据[39]。

情景模拟教学法并非仅适用于护理领域，研究人员可参考其他领域中情景模拟教学评价经验，制订出范围更为全面、针对性更强的情景模拟教学效果评价表。Ballangrud等[20]对情景模拟教学效果的新型评价方法可能对众多学者日后研究方向有一定指导意义，但如何真正将多学科、多领域的评价方法有效结合起来评价情景模拟教学效果还需进一步探索。