黄作雯，刘 东，宋美璇
西南医科大学附属医院，四川646000
深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在深静脉内异常凝结导致管腔阻塞的静脉回流障碍性疾病，多见于下肢。下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT)中的栓子一旦脱落，通过血液循环，可向上堵塞肺动脉，继而引起肺动脉栓塞[1]。相关研究表明，肺栓塞猝死病人中，其血栓栓子主要来自下肢深静脉系统，对下肢深静脉血栓危险人群进行及时的评估，根据其风险评估的高低采取相应的预防措施，能有效预防下肢深静脉血栓的形成[2-4]。踝泵运动是一种方法简单、易于操作、效果显着的下肢功能锻炼，可以主动或被动进行。通过踝泵运动的锻炼，可使下肢肌肉收缩与舒张，加快血液循环和淋巴回流，对预防下肢深静脉血栓具有重要作用[5]。护理人员作为健康教育的实施者，只有自身熟练地掌握了与之相关的知识，才能更好地指导病人。因此，本研究通过问卷调查，以了解目前临床护理人员对下肢深静脉血栓及踝泵运动认知现状，为下肢深静脉血栓的预防以及踝泵运动的顺利实施提供临床依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象
采用便利抽样法于2019年4月—2019年6月在泸州市某三级甲等综合性医院展开问卷调查。纳入标准：取得执业资格证书并正式入职的护理人员；进入医院工作时间在半年以上；知情同意并自愿参与。排除标准：非本院护士，包括下派、进修、实习生等；因疾病、产假或进修学习等不在岗者；不愿参与本次调查者。
1.2 调查工具
在文献回顾的基础上构建问卷条目池，共包括41个条目。采取目的抽样方法在该院抽取相关专业护理专家，专家入选标准：在该院工作≥20年；职称为主管护师及以上专业技术职称；学历为本科及以上学历。将拟定好的专家咨询表采用邮箱进行两轮专家函询。函询专家6名，主任护师2名，副主任护师2名，主管护师2名，平均工作年限30.6年，两轮专家权威系数为0.85。在专家意见的基础上进行了对指标条目进行了修改和完善，使条目表达更加清晰，并进行了问卷第二和第三部分条目内容效度评估，其指数值为0.85。
最终版调查问卷由3个部分组成。①基本资料：包括年龄、最高学历、职称、工作年限、所在科室、职务、是否使用深静脉血栓形成风险评估模型和护理下肢深静脉血栓病人数量，共8个条目；②护理人员对下肢深静脉血栓相关知识的认知现状，内容包括下肢深静脉血栓形成因素、临床表现、诊断金标准等，共11个条目；③踝泵运动的相关调查，分为踝泵运动的相关知识、护理人员对踝泵运动的态度、踝泵运动的护理行为3个维度，共20个条目，其中踝泵运动的态度为非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意，依次计分5分、4分、3分、2分和1分，总分8～40分；踝泵运动的护理行为为从不、偶尔、有时、经常、总是，依次计分1分、2分、3分、4分和5分，总分4～20分。在正式调查前发放20份问卷进行预调查，被调查人员的问卷完成情况良好。
1.3 调查现场的组织与质量控制
采用自行设计的《护理人员对下肢深静脉血栓及踝泵运动的认知调查问卷》进行横断面调查。由研究者本人与各科护士长取得联系，征得同意后安排时间到该院不同科室当场发放问卷并收回，不记名填写，独立完成。问卷发放前详细交代填写注意事项，填写过程中对有疑问者及时澄清，以保证问卷填写的正确性和完整性。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 问卷回收情况
本研究共收集问卷444份，剔除不合格和不完整的问卷，得到有效问卷441份，有效率回收率为 99.32%。
2.2 护理人员基本资料(见表1)
表1 护理人员的基本资料(n=441)
2.3 护理人员对下肢深静脉血栓的认知水平
本组护理人员对下肢深静脉血栓知识条目平均正确率为44.1%，表明护理人员对下肢深静脉血栓相关知识的认知处于中等水平。其中只有下肢深静脉血栓诊断金标准、下肢深静脉血栓病人抗凝治疗期间的观察、下肢深静脉血栓最严重的并发症、静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)与深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)的关系4项条目回答正确率>50%，正确率较低的条目为下肢深静脉血栓的临床表现、下肢深静脉血栓并发肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)的临床表现。详见表2。
表2 护理人员下肢深静脉血栓知识问卷各条目回答正确情况(n=441)
2.4 护理人员对踝泵运动的认知水平
本组护理人员对踝泵运动知识条目平均正确率为29.9%，表明护理人员对踝泵运动相关知识处于低等水平。4项条目回答正确率均<45.0%，正确率较低的条目为踝泵运动的动作组成。详见表3。
表3 踝泵运动知识问卷各条目回答正确情况(n=441)
2.5 护理人员对下肢深静脉血栓、踝泵运动相关知识的影响因素分析
2.5.1 护理人员对下肢深静脉血栓相关知识认知的影响因素分析
26～30岁、41～50岁的护理人员，本科、硕士学历的护理人员对下肢深静脉血栓知识得分较高。详见表4。
表4 护理人员对下肢深静脉血栓相关知识影响因素的单因素分析 单位：分
2.5.2 护理人员对踝泵运动相关知识的影响因素分析(见表5)
表5 护理人员对踝泵运动相关知识影响因素的单因素分析 单位：分
2.6 护理人员对踝泵运动态度的影响因素分析(见表6)
表6 护理人员对踝泵运动态度影响的单因素分析 单位：分
2.7 护理人员参与踝泵运动行为的影响因素分析(见表7)
表7 护理人员参与踝泵运动行为影响的单因素分析 单位：分
2.8 护理人员参与踝泵运动行为的多因素分析
以单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量，以护理人员参与踝泵运动行为得分为应变量，进行多元逐步线性回归分析，赋值情况见表8，结果见表9。
表8 自变量赋值情况
表9 护理人员参与踝泵运动行为的多因素分析
3 讨论
踝泵运动是一种方法简单、易于操作、效果显着的下肢功能锻炼，可以主动或被动进行。通过踝泵运动的锻炼，可使下肢肌肉收缩与舒张，加快血液循环和淋巴回流，对预防下肢深静脉血栓具有重要作用[6]。研究表明，踝泵运动安全性高，方便操作，对腹腔镜下肠道肿瘤术后病人的预防效果明显，适用于多个下肢深静脉血栓的高发科室，护理人员应认真学习相关知识，对病人进行有效指导，鼓励并协助病人加强下肢踝泵运动的功能锻炼[7-9]。然而，临床上很多护士对每日踝泵运动功能锻炼的要求并不清楚，临床上也没有统一的操作规范，不利于踝泵运动的顺利开展[10]。
3.1 护理人员下肢深静脉血栓相关知识认知情况分析
本研究结果显示，下肢深静脉血栓知识条目平均正确率为44.1%，护理人员对下肢深静脉血栓相关知识认知处于中等水平，仅有下肢深静脉血栓最严重的并发症、VTE与下肢深静脉血栓和PTE的关系两个条目正确率>60.0%，正确率较低的条目为下肢深静脉血栓的临床表现(24.7%)、下肢深静脉血栓并发PE的临床表现(17.5%)。
护理人员对下肢深静脉血栓的临床表现回答正确率为24.7%，有研究显示，对患肢肿胀(94.3%)、疼痛、压痛(92.7%)的临床表现掌握程度好；对浅静脉曲张(63.7%)、发热(55.6%)的临床表现掌握程度处于中等水平，而256名护理人员(58.0%)不知道股青肿是下肢深静脉血栓的临床表现[11]。股青肿是下肢深静脉血栓的一种急症，病人的临床表现除下肢肿胀、疼痛外，还存在皮肤张力增高、皮肤温度降低、下肢发绀、足背动脉减弱等表现。股青肿是急性下肢深静脉血栓最严重的类型，严重可出现休克、晚期发生静脉性坏疽，护理人员应对其引起高度重视[12]。
护理人员对下肢深静脉血栓并发PE的临床表现回答正确率仅为17.5%。有研究显示，在PE的临床表现中，对急性呼吸困难(95.7%)掌握程度好，对胸痛(72.8%)、咳嗽(48.5%)掌握程度处于中等水平，有待加强[13]。只有37.2%的护理人员认为咯血、28.8%的护理人员认为晕厥是PE的临床表现，可能与多数护理人员没有遇到过典型PE的临床病例，且容易与急性下肢深静脉血栓的临床表现鉴别不清，缺乏对PE临床表现的判断经验有关[13]。
由此可说明，该院护理人员了解VTE与下肢深静脉血栓和PTE的关系，能够意识到下肢深静脉血栓所带来的严重后果，对下肢深静脉血栓、PE临床表现知识的掌握有待加强。因此，护理人员还需加强相关培训，进一步提高其下肢深静脉血栓的知识水平，只有正确掌握了下肢深静脉血栓、PE的症状和体征，才能在平时的临床工作中对病人进行正确的观察、对病情做出正确的判断，减少病人非预期死亡和医疗纠纷的风险。
3.2 护理人员踝泵运动相关知识认知情况分析
踝泵运动知识条目平均正确率为29.9%，护理人员对踝泵运动相关知识各条目回答正确率均<45.0%，临床护士对踝泵运动相关知识的认知应改进和加强[14]。由于踝泵运动需要花费一定的时间、人力，护理人员更愿意采取物理、药物预防措施来预防下肢深静脉血栓。因此，护理人员应该加强对踝泵运动相关知识的学习，只有自身掌握了与之相关的知识才能更好地去指导病人。
3.3 影响护理人员对下肢深静脉血栓、踝泵运动相关知识认知的因素分析
学历为本科及以上的护理人员对下肢深静脉血栓相关知识得分较高，表明随着护理人员学历的不断增高，对下肢深静脉血栓相关知识得分越高，与王洁等[14]的研究一致。中专/高职学历对踝泵运动知识得分较高，不符合学历的高低与知识掌握程度呈正相关的实际情况，考虑与此次仅有12名中专/高职护理人员参与调查问卷填写有关，其样本量较小，存在一定的随机性。而本科学历护理人员对踝泵运动知识得分高于专科，学历高的护理人员对下肢深静脉血栓、踝泵运动相关知识得分均高，一定程度上也说明，高学历护理人员理论知识水平高。因此，建议医院管理者，加强对低学历护理人员下肢深静脉血栓、踝泵运动相关知识的培训与考核，促进其主动学习的能力。
26～30岁、41～50岁的护理人员对下肢深静脉血栓知识得分较高。26～30岁的护理人员在工作上需要学习多方面的知识，年轻且学习能力较强；41～50岁的护理人员其职称高、工作年限长、临床经验丰富，各方面知识水平较高。而31～40岁的护理人员对下肢深静脉血栓知识得分低于26～30岁、41～50岁的护理人员，可能与其职业倦怠感有关。参与此次调查问卷的106名31～40岁的护理人员中，103名护理人员的工作年限>6年，大多为科室的骨干力量，对各项常规护理操作已经熟练掌握，常年反复的护理工作，使护理人员对事物新鲜感与成就感降低，职业倦怠感严重，缺乏主动自主学习的能力[15]。因此，建议医院管理者采取适当的鼓励政策，让31～40岁的护理人员提升对临床工作的热情，使其在下肢深静脉血栓教学、科研等方面发挥带动作用，提高护理团队在下肢深静脉血栓相关知识方面的整体水平。
3.4 影响护理人员对踝泵运动态度的因素分析
外科护理人员对踝泵运动态度得分高，国内目前的血栓预防指南中，以外科领域的预防指南最为多见，如：《中国普通外科围手术期血栓预防和管理指南》，相关预防指南的推出，为预防下肢深静脉血栓工作提供了依据，外科护理人员普遍重视对下肢深静脉血栓病人的护理[16]。
重症监护室的护理人员态度得分低于外科，重症监护室病人绝大多数存在高凝、卧床、制动等危险因素[17]，是下肢深静脉血栓的高危人群，可能是因为重症监护室护士更关注与维持病人的生命相关指标和措施，与踝泵运动相比，重症监护室护士更愿意对病人采用仪器等预防下肢深静脉血栓，重症监护室病人因其病情危重，大多不能主动运动，护理人员只能对其进行被动踝泵运动，需耗费较大体力。
内科的护理人员态度得分低于外科，近年来，内科的住院病人发生下肢深静脉血栓的风险并不低于外科住院病人，然而，内科的护理人员对住院病人下肢深静脉血栓的预防还没有得到足够的重视[18]。
静脉壁的损伤、血流滞缓、血液高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的3个主要因素。相关指南指出：高龄、癌症、心肌梗死、呼吸衰竭、妊娠和产褥、肥胖、糖尿病、制动、手术与创伤均为下肢深静脉血栓的危险因素[19-20]。因此，下肢深静脉血栓涉及临床多个科室，各科护理人员都应对其引起重视。
3.5 影响护理人员参与踝泵运动行为的因素分析
3.5.1 不同学历对护理人员参与踝泵运动行为有影响
中专/高职护理人员行为得分高于本科、硕士。考虑可能与中专/高职护理人员对踝泵运动知识得分高于专科、本科有一定联系，但其样本量较小存在随机性。有研究表明，相关知识的缺乏必然会直接影响对病人的临床观察、护理及预后，所以护理人员在对下肢深静脉血栓病人的预防护理中扮演着十分重要的角色[21]。因此，护理人员参与踝泵运动行为前需要掌握踝泵运动的相关知识，才能对病人进行正确的踝泵运动指导。
3.5.2 不同科室对护理人员参与踝泵运动行为有影响
外科护理人员参与踝泵运动行为积极性高，与其对踝泵运动态度有着密切联系，只有护理人员自身端正态度，不断学习踝泵运动相关知识，才能更好地参与踝泵运动行为中来。因此，建议管理者通过健康讲座、宣传栏、视频学习、宣传手册等多种途径，提高各科室护理人员参与踝泵运动行为积极性，减少住院病人下肢深静脉血栓院内发生率，提高住院病人的满意度。
4 小结
护理人员对下肢深静脉血栓、踝泵运动相关知识的认知有待加强。踝泵运动虽简单、易行，但需要护理人员花费一定的时间。管理者应加强对护理人员下肢深静脉血栓、踝泵运动相关知识的培训，提高其知识水平。护理人员应积极配合，引起高度重视，持有积极态度，规范踝泵运动护理行为。目前，华中科技大学同济医学院附属同济医院已经具备了一套很完整的血栓防控管理体系，相信其他地区的医院也会逐渐完善血栓防控管理体系，促进护理人员主动参与预防下肢深静脉血栓，减少血栓的发生，提高病人满意度。
