刘 萍／文
医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，而基本医疗保险基金是医疗保险的重要资金来源，其直接关系到医疗保险制度的实施和发展。随着我国经济水平的提升，医保工作取得了良好的进展。然而，在扩张和发展医保的同时，医保基金管理工作也逐渐面临更多的风险和挑战，医保基金监管机制不完善、信息化程度低、人才队伍素质低下等问题日益凸显，给医保基金的使用造成了一定的阻碍。同时，值得注意的是，新形势下医保基金的管理工作，并不是一项简单的任务，需要全面、合理的管理监督措施。文章从医保基金管理的角度分析当前医保基金管理工作的现状和存在的问题，并提出改进医保基金管理工作的对策和建议，包括多部门联合执法、完善机制制度、强化科技赋能、建设人才队伍等。只有全社会共同努力，才能实现医保基金的有效管理和使用，为人民群众提供更好的医疗保障服务。
近年来，随着医疗水平的提高和保险覆盖面的扩大，我国的医疗保障体系已得到明显改善。与此同时，参保人数不断增加，定点零售药店等医药机构的数量和规模不断扩张，服务人数急剧增加，打破了初始阶段当期收支平衡且略有结余的统筹原则，随之而来的就是不断增加的支出压力和各种风险，这给医保基金的监督工作带来了更大的难题和挑战。文章旨在探讨医疗保障体系面临的问题和挑战，分析医保基金管理工作的现状和不足，提出改进医保基金管理的对策和建议，为促进医疗保障体系持续发展提供有益的参考和借鉴。
医保基金管理概述
医保基金管理是对各类医疗保险基金的筹集、支付、监督及管理等各个方面的统称。
医保基金的筹集主要是通过参保人员个人缴费、用人单位缴费及政府医保补助等方式，将个人、企业和政府的资金汇集起来，形成一个专门用于医疗保障的基金池。医保基金的支付主要是指为参保人员提供基本医疗保障服务的费用支付，支付过程中需要根据医疗服务的需求进行资金支付和控制，确保基金务实和合理使用，同时要防止医疗行业产生不正之风、防止医疗服务过度消费。医保基金的监管主要包括监督机构的设立、基金会计核算、财务审计等多个环节，确保全过程的规范化运作。此外，建立科学的基金管理制度，加强对医疗机构的监管，有助于规范医疗行业的运作。
当前医保基金的管理现状及存在的问题
现阶段，随着我国医疗体系不断完善，医保基金管理工作已经得到了很大程度的改善，各级政府部门和医疗行业都在不断加强对医保基金的监督和管理，确保医保基金的安全及有效使用。一方面，政府部门制定完善的医保政策并注重政策透明和公开，确保医保基金不被滥用、挪用和浪费；另一方面，医疗机构也在加强对医疗服务的标准化和规范化管理，避免诊疗行为和药品费用等过度使用，从而切实保障医保基金的合理使用和参保群众的合法权益。在一系列措施和政策的推动下，目前，医保基金管理水平相比以前有了很大的提高。根据国家统计局发布的数据，2020 年我国城乡居民基本医保参保人数已经超过14 亿人。其中，城镇居民基本医保参保人数达到了7.98 亿人，农村居民基本医保参保人数达到了6.23 亿人，相比2019 年有所增长，说明我国医保参保覆盖率正在逐年提高。但正因为医保管理和服务范围空前扩大，所以基金支付多、就医点多、就诊人数多、监管人员少的矛盾也随之而来，给医保基金的监督和管理工作带来了巨大压力，出现了一系列问题，难以满足新时期医保工作的新需求。
医保基金管理政策法规落实不到位
为了推动医疗保险工作的开展，国家针对医保基金的管理出台了相关的政策和法规，但在实际执行过程中存在政策法规落实不到位的情况。比如，医保基金管理过程中规定了医保报销的范围和比例，但在实际操作中，由于各地区的医保管理标准有所不同，因此医保基金的报销范围及报销比例不够明确，出现了不同地区之间的报销差异，这给参保人带来了不必要的负担。政策法规明确规定了医保基金管理中的信息公开和透明原则，但是在实际操作过程中依旧存在信息不对称的情况，导致参保人员无法了解自己的权益，也无法有效监督医保基金的使用情况。除此之外，还有些参保人员和定点医药单位恶意利用政策的缺陷谋取利益，如某些定点医药单位恶意宣传，诱导参保人员使用医保卡消费日用品、保健品、化妆品等，甚至直接套现，对医保基金管理工作的开展造成了恶劣的影响。
医保基金监督管理制度机制不完善
医保基金涉及多方面的机构和部门，监管职能和责任分散在多个部门和机构，但这些部门和机构之间普遍存在职能划分不清、监管责任难以界定的问题。不完善的监管机制使得监管手段不够灵活，难以紧跟市场和技术变化。一些犯罪嫌疑人利用互联网、移动支付等技术手段开展欺诈性活动，而目前的监管手段可能无法及时掌握或拦截这些行为，导致监管机制失去原有的制约效力。在基金管理方面，虽然对使用范围和管理标准都有相应的规定，但在实际操作过程中还是存在管理不规范的现象，导致医保基金使用出现了不当行为，甚至还出现了挪用医保基金的情况，严重影响了医保基金使用的安全性、合理性和公平性。
医保基金管理的信息化建设力度不足
新时期的医保基金管理工作需要更强大的信息技术支撑，然而目前该方面的建设还存在一定问题。一是数据互通不流畅，医保基金管理的信息化建设通常涉及多个部门和系统，但不同部门之间的数据互通不足、信息没能及时共享，以及医保数据相对分散和重复，降低了医保基金的管理效率。二是数据质量不高，一些数据来源具有不确定性，部分数据的录入不够规范，存在一定的数据错误和重复现象，医保基金管理工作需要大量数据支撑，低质量的数据会直接影响医保基金的管理和使用。三是系统功能不够完善，医保基金管理的信息化建设需要根据实际需求来设计和开发相关系统，但目前使用的很多系统相对落后，功能不够完善，可能造成医保基金管理信息不全、缺失等问题。四是信息安全风险较高，对信息安全的防控和管理不到位，对信息系统的维护和更新不及时，可能导致系统出现漏洞，出现数据泄露、丢失等风险问题。
医保管理人才队伍素质不高
新形势下的医保基金管理工作需要一支高素质、高水平的专业人才队伍，但目前的人才队伍素质参差不齐，整体情况不容乐观。首先，医保管理涉及的专业知识较为复杂，需要工作人员具备医学、经济、法律等多个领域的综合知识和技能，但有些医保管理人员的专业素养不够强，没有熟练掌握相关专业的知识和技能，从而影响了医保管理质量和效率。同时，医保管理人员需要具备一定的工作经验和实践能力，要在实际工作中熟悉和掌握医保管理业务流程和操作规范，但有些医保管理人员缺乏实践经验，无法有效应对实际工作中的问题和挑战。其次，医保管理需要协同多个部门和单位，需要医保管理人员具备良好的团队协作能力和沟通能力，但有些人员缺乏团队协作意识和技巧，导致医保管理工作出现问题。最后，医保管理需要以服务为宗旨，保障参保人的合法权益，需要医保管理人员具备高度的服务意识和责任感，但有些医保管理人员缺乏服务意识，无法及时处理参保人的问题，难以满足其需求。
医保基金管理工作的难点
违规标准界定难
目前，医保基金管理过程中虽存在不少违规行为，但这些行为都相对比较隐蔽，违规的手段和形式也不断变得多样化，这就给违规标准的界定带来了难题，即在监督管理过程中很难判断某项医疗行为是否合理、规范。因为缺乏定量标准，所以在合理治疗、合理用药、合理检查等方面更是不易把握。为此，医保基金管理工作需要实行更加科学且精细化的措施。
调查取证难
在一些医保基金管理案件中，一些行为十分隐蔽，难以取得证据。被调查人员往往会隐瞒关键信息或提供不完整的资料，导致调查人员无法判断案件的真实情况，调查难度加大，还会占用更多的人力、物力和财力资源，从而制约医保基金监督和管理工作的顺利开展。比如，某些医院违规开药或者过高收费，这些行为可能存在多方面的欺诈，调查人员要想获取必要的证据就必须依靠现场勘察、信息挖掘或卫生监管人员配合，这会耗费大量的时间和精力。
监督控制难
有效的监督控制一直是医保基金管理的重点，但也属于一个难点。因为医疗服务收入直接关系医生的个人收入，所以不少定点机构盲目追求经济效益，形成了“多做检查、开大处方”的激励制度。同时，参保患者缺少自我判断能力，过于依赖医生，缺乏对药品消费的选择能力，这就导致其不仅花了冤枉钱，还增加了医保基金不必要的支出。
强化医保基金管理工作的对策与建议
多部门联合执法，全面贯彻落实医保基金政策
医保基金管理需要政府部门、医疗机构及参保人群共同发力，以合作共赢为理念，全面落实医保基金政策，推进医保基金管理的各项工作。医疗机构应当建立规范的诊疗流程和药品使用管理制度，避免滥用药品和医疗服务上的不规范行为。同时，还要展开社会监督，提高工作透明度，加强与公众的沟通交流。各级政府部门应该严格监管医疗机构的收费行为，规范诊疗行为，对不合规的行为进行及时处置，确保医保基金的安全、有效使用。在制度执行过程中，要时刻关注医保基金的收支情况，建立科学完善的账务体系，做好账务结算的及时处理工作，及时向参保人群和社会公示账单，提高医保基金的透明度和可靠性。比如，可以联合纪检部门、人力资源和社会保障部、卫健委、公安、审计等部门组建一支联合执法队伍，由各部门协作，全面监督定点医药机构的日常行为，通过建立全面防控和打击制度，加大对现存的各类违法行为的惩处力度，促进医保基金政策的全面落实。
完善制度机制，保障医保基金监管安全有序
完善的制度是医保基金管理的基础，因此在制定医保基金管理相关法律法规时应更加注重实效性，提高执法水平。政府部门可以考虑设立专门的医保监管机构，定期审计和监督有关医保基金的使用行为。完善的管理制度需要以完善的信息管理体系为支撑，应加强对医保基金的信息管理，包括数据分类、数据采集、数据整合和数据分析等。应基于强大的信息库，及时发现问题，第一时间对存在隐患的人员进行重新审查和监视。医保基金的管理还需要制定合理且严谨的审核制度，对医保基金的支出进行监管，避免出现医保基金被挪用、流失等现象，确保公众权益得到维护。医疗机构是医保工作的主体，在医保基金管理工作中还要加强对医疗机构以及执业医师的医疗服务行为的精细化监管，通过加大惩处力度来震慑那些违规使用医保基金的行为，建立良好的工作氛围和监管环境，不断增强医护工作人员的责任意识，确保医保基金得到有效管理。
强化科技赋能，确保医保基金管理高效可控
推进信息化建设是完善医保基金管理工作的趋势和必然选择。医保基金管理需要建设一个全面共享的信息化系统，包括医保机构、医疗机构和参保人员在内，实现医保基金信息的共享和处理，加强对医保基金的监督和管理；还可以对当前的药品耗材库、医疗服务项目库、疾病代码库等项目进行整合，建立一个全面的信息库和监控体系，在实现数据共享的同时推动对医保基金管理的全方位监督。同时，加强对计算机软件和硬件设备的更新和维护，保证系统稳定和安全。各医保定点机构可以构建人机合作的智能客服系统，通过人机交互技术，为参保人群提供完善的医保服务，及时解答参保人员的问题，提高服务效率和参保人员的满意度。此外，可引入智能决策和预测技术，通过智能化数据分析和预测，发现潜在的医保基金风险，采取相应的措施预防，提高管理效率。
建强人才队伍，筑牢医保基金管理人才高地
医保基金管理是一项极其重要的工作，需要建立一支高素质的人才队伍。首先，需要明确医保基金管理工作的发展方向和应有的人才队伍构成，设计个性化人才培养方案，为建立人才队伍提供明确方向。医保基金管理人才队伍建设应该注意梯度化，注重人才不同时期的培养和储备，形成从实习、初级岗位到管理、高级岗位的人才梯度，助推人才队伍稳步壮大。政府可以引导社会资本和优秀人才进入医保基金管理行业，建立人才联盟，吸引各行业的高端人才参与相关工作。同时，应该注重基层管理和职业技能培养，提高其业务水平，推动医保基金管理人才的多方面培养和进修。为吸引和留住人才，工作环境必须营造出专业、开放的氛围，赋予人才充分施展特长的空间，制定合理的薪酬、福利和职业发展计划等，以激励优秀的人才留在行业中。
医保基金管理对于促进医疗事业持续发展和参保人员健康保障具有重要意义。新时期，医保基金管理工作将迈上新的台阶，同时也面临着更多困难，只有做到全面监督管理，增强其安全性和规范性，不断创新与改进，才能真正实现科学、合理、有效、可持续的管理目标，从而提高医疗保险制度的运行效率。
