改良式先娩后肩法处理肩难产的效果分析

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分娩过程中，当胎头娩出时出现胎儿脸和下巴娩出困难，胎头不复位，胎头在会阴部暴露后回缩(龟缩征)，轻轻牵拉不能娩出胎肩，说明可能发生了肩难产[1]。肩难产可以导致严重的新生儿并发症，如新生儿臂丛神经损伤、锁骨或肱骨骨折、缺氧缺血性脑病、甚至死亡。鉴于其紧急性、罕见性及潜在的灾难性，专家认为医务人员应掌握肩难产处理的所有方法[2]。近年来，越来越多的研究表明：先娩后肩法在肩难产处理中具有较好的效果[3]。但临床中常规采用的牵后臂娩后肩法需助产者将手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后娩出[4]。

分娩过程中如助产士操作不当，可使新生儿肱骨骨折发生率提高至12%[5]，同时也使产妇4度会阴裂开风险增加12倍[6]。为改善以上状况，近两年，我院通过临床摸索对先娩后臂法进行改良，不仅使并发症减少、成功率提高，而且使助产士更容易接受。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2016年6月1日—2017年10月31日在我院阴道分娩中发生肩难产的123例产妇作为研究对象。纳入标准：①产妇妊娠时间≥37周或新生儿体重≥2.5 kg；②选择阴道分娩；③胎儿胎头娩出后胎肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。排除标准：①胎儿异常、死胎、多胎妊娠和早产；②分娩中非病情因素自主选择退出或转为剖宫产者。将采用传统牵后臂娩后肩法成功克服肩难产的45例产妇作为对照组。将基于操作者经验及临床判断，采用改良式先娩后肩法成功克服肩难产的78例产妇作为研究组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

采用传统牵后臂娩后肩法。具体方法为：①明确胎背朝向，胎背在母体右侧用右手，胎背在母体左侧用左手，胎臂多数屈曲横过胸部；②接产者手顺着骶凹进入产妇阴道，顺胎儿后臂到达胎儿肘前窝后，食指和中指在肘前窝加压使前臂顺着胸部屈曲；③握住胎儿的手，以洗脸样动作轻柔拉出后臂；④胎儿后臂娩出后，轻柔牵引胎头[4]。

1.2.2 研究组

采用改良式先娩后肩法——改良式后腋窝悬吊牵拉法。具体方法为：指导产妇停止用力，接产者右手进入产妇阴道内判断胎肩所处位置，如后肩已进入骶窝，则判定为单纯的前肩嵌顿，此时需将触及胎儿肩部的右手拇指放在胎儿肩膀顶部，食指、中指通过腋窝挽住胎儿肩关节，两指交叠在后肩处形成一个悬吊(前视图见图1，后视图见图2)，再以产妇耻骨弓为支点，沿骨盆轴弧度向上、向外牵拉胎儿后肩及后臂(见图3、图4)，直至在会阴处触及胎儿肘关节后，将其肘关节屈曲于胸前，娩出后臂；如胎儿双肩处于产妇骶岬之上，需先轻微用力牵拉后肩，使后肩下降至骶窝处，再按照图3、图4娩出后肩后臂；如胎儿双肩横在产妇骨盆出口处，需将右手放在胎儿肩峰与肩胛间，左手置胎儿前肩部，双手反方向对胎肩施力，使胎肩旋转至骨盆斜径上(见图5～图7)，再按照图1～图4方法娩出后肩。

1.3 评价指标

采用回顾性方法收集两组产妇临床资料。①分娩情况：助产工具使用情况(胎头吸引器、低位产钳)、胎肩娩出时间；②母婴结局：技术失败率(技术失败指单独使用传统牵后臂娩后肩法或改良式先娩后肩法后无法顺利分娩)、新生儿1 min Apgar评分4～7分发生率、新生儿锁骨骨折或肱骨骨折发生率(以影像学资料为准)、新生儿臂丛神经损伤发生率(臂丛神经损伤指患肢松弛悬垂于体侧，不能做外展、外旋及屈肘等活动[7])、新生儿转入新生儿重症监护室(NICU)率、产妇会阴Ⅲ度或Ⅳ度撕裂发生率(Ⅲ度撕裂为有肛门括约肌复合损伤；Ⅳ度撕裂为内、外括约肌及直肠黏膜均发生损伤[4])、产妇会阴切开率、产妇产后血红蛋白<80 g/L发生率、产妇会阴血肿发生率、产妇产后发热发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产妇分娩情况比较(见表2)

表2 两组产妇分娩情况比较

2.2 两组母婴结局比较(见表3)

表3 两组母婴结局比较 例(%)

1) 为Fisher确切检验结果

3 讨论

肩难产导致的新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、臂丛神经损伤等并发症往往是由于胎肩不能及时娩出及过度牵拉胎头引起[8]。多项研究证明：使用的肩难产操作方法越多造成胎儿损伤的可能性越大[2-3]。因此，肩难产时应采用最有效的助产方式、最小的牵拉力，以实现最佳分娩结局[3]。目前最常见的肩难产处理操作主要包括较早的屈大腿法(McRoberts 法)和耻骨联合上方压前肩法、牵后臂改良式娩后肩法、Woods旋转法和Rubin法以及后来发展的四肢着床、锁骨折断娩出法、Zavanelli操作法、肌肉松弛、经腹子宫切开、耻骨联合切开术等[4]。

屈大腿法(McRoberts 法)和耻骨联合上方压前肩法由于不直接接触胎儿，可作为肩难产处理的首选方法，但Gilstrop等[3]研究后认为这2种方法只解决了 24.3% 的肩难产，且英国针对这2种方法对产科医师和助产士进行培训后发现：新生儿臂丛神经损伤发生率无变化[3]。

有研究者对牵后臂改良式娩后肩法、Woods 旋转法和 Rubin 法进行总结，结果发现：牵后臂改良式娩后肩法对前段臂丛神经的牵拉力降低71%，助产用力减少80%[3]。同时研究发现：牵后臂改良式娩后肩法成功率为84.4%，损伤率为8.4%；Woods旋转法成功率为72.0%，损伤率为9.5%；Rubin 法成功率为66.0%，损伤率为14.0%[2]。表明：牵后臂法与Woods 旋转法和 Rubin 法比较更安全、有效，有利于提高分娩结局[3]。但牵后臂法在临床实施过程中也存在对操作者技术要求较高及其骨盆内部操作难度较大，容易造成产妇产道裂伤和新生儿损伤等不足[5-6]，要求操作者：①需先弄清前臂原位置，以便选择左手操作还是右手操作；②需握住胎儿后上肢沿胎儿胸前滑过；③避免抓胎儿上臂，以免导致胎儿肱骨骨折；④手臂被拉出时，肩关节呈螺旋样旋转，动作轻柔。

“四肢着床”被认为是处理肩难产的一种安全、快速而有效的操作方法。但由于分娩常规采用截石位，如产妇从原有体位转为“四肢着床”位，容易造成产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉或持续导尿操作困难，也不利于医生的胎儿定向[4]。而锁骨折断法、Zavanelli操作法、耻骨联合切开术等方法较为极端，家属难以接受，临床应用受到限制。

2009年Hofmeyr等提出利用软塑料导管进行后腋窝牵引(PAST)克服肩难产，其具体方法是：医生用一只手将一个环形圈(通常由吸引管或导尿管制作而成)穿过胎儿后肩，用另一只手的食指找到放置好的圈后向外拉，从而在胎儿后肩处形成一个悬吊，通过夹紧悬吊两端，施加牵拉力，帮助胎儿肩娩出，进而将胎儿后臂从胸前滑过娩出[9]。该技术虽具有一定理论可行性，但实际操作中却存在不易找准位置、难以掌握牵拉力度等缺陷，且导管悬吊式牵拉极易产生偏斜，稳定性较差，容易影响效果。

我院对后腋窝悬吊牵拉法实施改良，以肩难产发病机制为出发点，借鉴旋肩法、娩后臂法、四肢着床法、后腋窝牵引(PAST)等技术原理，首先判断肩难产发生原因，如胎儿后肩已进入骶窝只是单纯前肩嵌于耻骨联合上方，则通过肩关节固定悬吊牵引，以产妇耻骨联合为支点，沿产妇骨盆轴向上、向外仰伸娩出胎儿后肩，当胎儿肘关节在产妇会阴部露出时再屈肘娩出后臂；如胎儿后肩亦高踞于骶岬之上，则先利用后腋窝牵引(PAST)原理将后肩下降至骶窝再娩后肩后臂；如发现胎儿双肩横位骨盆出口，则按照旋肩法原理，将胎儿肩膀旋转至产妇骨盆前后径上再娩出后肩、后臂。

与牵后臂娩后肩法助产占用阴道空间，必须执行会阴切开，易导致产妇会阴Ⅲ度或Ⅳ度撕裂、性功能障碍、产后疼痛[10]和新生儿损伤发生率增加，胎肩娩出时间较长等不足相比，改良式先娩后肩法——改良式后腋窝悬吊牵拉法在骨盆内部操作相对简单(只需要一个肩关节的固定动作)，产妇肩难产发生时，骨盆后方有足够空间完成操作，不需要行会阴切开，其会阴切开发生率、会阴Ⅲ度或Ⅳ度撕裂发生率低于牵后臂娩后肩法(P<0.05)。同时研究发现：改良式先娩后肩法实施后，新生儿肱骨骨折发生率低于牵后臂娩后肩法(P<0.05)，可能是由于牵后臂娩后肩法操作中，肘关节屈曲和螺旋样旋转会对胎儿肱骨施加较大牵拉力[8]，且该方法接产者手在阴道内直接接触胎儿肢体，操作空间狭小，部分接产者技术不熟练，容易造成胎儿受伤[5]；而改良式先娩后肩法避免在产妇骨盆内部与胎儿肢体过多接触，只对胎儿肩关节实施固定和牵拉，即使执行肘关节屈曲也在会阴处空间增大的可视情况下进行，对胎儿伤害较小。同时，本研究数据虽显示：实施牵后臂娩后肩法与改良式先娩后肩法后，两组新生儿锁骨骨折发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但实际经验及相关研究均证明，牵后臂娩后肩法实施过程中，当胎儿肩膀横在产妇骨盆出口时，旋肩法有引起锁骨骨折发生的可能[11]。此外，改良式先娩后肩法在肩难产干预过程中，判断、固定、牵拉、娩肩、出后臂一气呵成，可有效缩短胎肩娩出时间，其与牵后臂娩后肩法相比，差异有统计学意义(P<0.05)。胎肩娩出时间是影响新生儿窒息的关键因素，改良式先娩后肩法实施后新生儿1 min Apgar评分4～7分发生率低于牵后臂娩后肩法(P<0.05)，且两组新生儿转入NICU的比例差异有统计学意义(χ2=5.651，P=0.017)。

本研究单独采用改良式先娩后肩法失败率为12%(9例)，低于单独采用牵后臂娩后肩法(失败率为27%)，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步对单独采用改良式先娩后肩法无法顺利分娩产妇进行分析，其中5例因耻骨弓过低，故联合Mc Robert体位法，嘱产妇双手抱膝，使双腿充分屈向腹部，旨在帮助产妇腰骶部脊柱前凸拉直，使阻塞产道的骶岬变平，并帮助胎儿脊柱弯曲，将后肩越过骶岬，进一步降到骶骨窝内[4]。此后生产过程中，4例产妇产力较差，胎儿过大，故助产人员予以宫底加压配合，促进胎儿胎肩下降，4例胎儿娩出后，体重分别为4.8 kg、4.2 kg、4.6 kg、4.1 kg，均未造成严重并发症；1例产妇采用改良式先娩后肩法+Mc Robert法+耻骨上加压3种方案才将胎儿娩出，胎儿体重4.6 kg，1 min Apgar评分5分，立即复苏，5 min后再次评分，为 8分，转NICU，有短暂性臂丛神经损伤，与Beer等[12-15]相关研究结果基本一致。

4 研究局限性

①本研究为回顾性研究，对研究过程中存在混杂因素控制力较弱，可能对研究结果产生影响；②研究无法准确判断臂丛神经损伤原因，可能损伤来源于分娩过程中而并非操作本身；③在新生儿窒息判断方面， Apgar评分有一定局限性，而肩难产持续时间也不是新生儿脑病或死亡的敏感独立预测因素[16]；④由于肩难产发生率较低，且具有不可预知性和紧急性，受道德约束，严格的随机对照试验较为困难。

5 小结

目前，肩难产仍是产科面对的急症难题之一。产科医师和助产士不仅要意识到肩难产的重要性，更要提高对其损伤机制的认识，了解此领域处理方法的最新进展[2]。在紧急状态下，操作者可根据实践经验采取不同干预措施，改良式先娩后肩法与传统牵后臂娩后肩法相比，胎肩娩出时间较短，技术失败率、新生儿转入NICU率、新生儿Apgar评分4～7分发生率、新生儿肱骨骨折发生率、产妇会阴切开率及会阴Ⅲ度或Ⅳ度撕裂发生率较低，可将其作为克服肩难产的一种选择。