个案管理对血液透析病人自体血管内瘘并发症及自我效能的影响

陆哈琳，廖朝艳，韦荣高

广西中医药大学第一附属医院，广西530023

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病(ESRD)病人最常用的肾脏替代疗法。自体动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析病人首选的永久性血管通路[1]，但术后出现的感染、血栓形成、血管狭窄等并发症是导致自体动静脉内瘘功能丧失的主要原因[2]。若处理不当会严重影响内瘘功能，导致病人焦虑、抑郁等不健康的心理状态，故给予有效的护理干预方式对于保证动静脉内瘘的通畅，提升病人透析质量的临床意义重大。基于应用奥马哈(Omaha system，OS)系统的个案管理模式护理作为解决护理问题的一种干预方式应用广泛，其在社区护理中和居家访视等多个领域发挥着重要作用[3]。本研究选取我院治疗的32例维持性血液透析动静脉内瘘病人采用个案管理模式护理，与常规护理相比，取得了满意的效果。现报道下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于2018年10月—2019年8月广西中医药大学第一附属医院血液净化室使用自体动静脉内瘘行规律维持性血液透析治疗的64例终末期肾病病人，随机分为试验组(n=32例)和对照组(n=32例)。纳入标准：①年龄18～75岁，血管内瘘均采用桡动脉-头静脉端侧吻合，透析时间至少6个月;②病情较为稳定，有一定的理解和表达能力;③自愿签署知情同意书。排除标准：①严重病残、恶性肿瘤、合并心及肝等多种并发症;②存在精神异常、认知障碍，无法配合研究;③中途退出研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予常规护理，根据病人自体血管内瘘出现的各种状况及时配合血液透析室医师的具体治疗措施进行针对性护理，观察期为6个月。

1.2.2 试验组

在常规护理基础上，予病人及家属充分沟通并解释研究的目的、期限、要求、具体内容及实施的意义，签署知情同意书取得相关知情人员同意后入组，实施干预6个月个案管理模式护理，定期随访及当面访视。最后通过重力自体血管内瘘并发症发生情况及自我效能感量表(GSES)来评估个案管理模式护理的效果[4]。具体方法如下。

1.2.2.1 团队组建

由6名年资5年以上的血液透析专科护士及临床经验丰富的1名副主任医师组成，参考《血液净化标准操作规程》，基于奥马哈系统管理模式制作《维持性血液透析自体血管内瘘自我管理手册》，手册内容包括心理健康疏导及宣教、内瘘自我护理保护及锻炼、容量管理、内瘘功能评估、饮食指导、合理用药指导等。强化护理人员专业知识技能，充分理解该模式护理的内涵，掌握个案管理核心技能，并定期培训学习。

1.2.2.2 个案管理

为每例维持性血液透析病人制定个人档案资料袋，并发放《维持性血液透析自体血管内瘘自我管理手册》，每例病人一份，建立微信群。采取电话或微信方式随访病人，并定期访视病人，通过以上方式收集病人信息以便分析每例病人在个案中所存在的问题和干预效果，以便及时发现和监测潜在或已发生的并发症(血栓形成、感染、出血/血肿、内瘘狭窄)，基于奥马哈系统干预子系统进行对应，实施科学的个案管理干预措施。具体干预措施包括：健康宣教及个性化心理干预，建立微信平台，推送健康信息，定期案例教育，强化内瘘自我保护及护理，动静脉内瘘自我评估，透析健瘘操培训，依据血管内瘘条件选择穿刺时机、穿刺方法及拔针止血方法，评估潜在的自体动静脉内瘘并发症风险，针对并发症做好预见性护理;如果出现并发症，应及时向医生报告，以确保处理并发症的及时性和有效性。两组病人于干预前后分别进行访谈调查，并填写自我效能感量表，并随时监测处理并发症，获取干预效果的数据，对血管内瘘血栓形成等并发症的发生率及自我效能感量表评分进行统计学分析。

1.3 评价方法

①自我效能感量表：研究维持性血液透析病人对于生活及治疗中存在问题的处理信心，评分>30分显示自信心非常高，21～30分显示自信心较高，11～20分显示自信心较低，评分<11分则显示自信心非常低;分别于干预前后对病人进行访谈调查、并按期规范填写自我效能感量表及对并发症进行随时监测，获取干预效果的数据。②血管内瘘并发症：将两组维持性血液透析病人的内瘘血栓形成、感染、出血/血肿及内瘘狭窄并发症的发生率进行比较。

1.4 质量控制

指定本研究团队2名研究者负责所有调查的现场发放，并负责指导、统一收回，如调查问卷缺漏项超过15%的将予以剔除，指定本研究团队中2名研究者负责数据录入并仔细核对。做好相关并发症的监测护理，及时与血液透析医师进行沟通，保证并发症处理的有效性及及时性。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

两组维持性血液透析病人在性别、年龄、婚姻、教育文化程度、透析时间、基础疾病(原发性、继发性)及心理状态各指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组维持性血液透析病人一般资料比较 单位：例(%)

2.2 两组维持性血液透析病人自体动静脉内瘘并发症发生情况比较(见表2)

表2 两组维持性血液透析病人并发症发生率比较 单位：例(%)

2.3 干预前后两组自我效能感比较

干预前试验组和对照组的自我效能感优良率分别为28.12%及31.25%，两组差异无统计学意义(χ2=0.075，P>0.05);干预后两组自我效能感优良率与护理前比较均显着改善，两组差异有统计学意义(P<0.05);护理后试验组与对照组自我效能感优良率分别为87.50%和50.00%，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.473，P<0.05)，见表3。

表3 两组维持性血液透析病人干预前后自我效能感比较 单位：例(%)

3 讨论

奥马哈系统是由美国护理协会制定的一种简化的护理实践程序，具有规范化、标准化、计量化特点，它能够全面评估病人的健康问题，能针对个体所需，从而为不同健康状态及社会背景的病人制订个性化的治疗措施，并评价效果，在慢性病居家护理访视及临床数据资源共享领域发挥着重要作用[5-6]。而个案管理模式护理是奥马哈系统干预子系统措施中的一个重要方向，是一种系统的、合作性的过程，包含了评估病情、计划制定、计划实施、监督管理以及评价等多个步骤，通过团队成员互相交流，对资源选择等，识别并促进每例病人对医疗护理服务的选择，方可满足社会个体的不同健康需求，减少服务的重复及分割，改善护理结局和临床效果[7-8]。目前我国的个案管理模式护理研究虽然不少，但因涉及专科领域较窄，且对个案管理者的要求较高，需要有丰富临床经验且经过培训。目前，对病案管理护士的培训还处于探索阶段[9]。围绕优质护理的一系列服务措施必然会使个案管理模式护理得到更多重视。目前研究证明，基于奥马哈系统的个案管理模式护理对于维持性血液透析病人，能有效改善临床护理问题，提高维持性血液透析病人依从性，降低其自我感受负担，可以增强病人水盐控制的依从性，能更好地控制病人透析间期体质量及血压等，增加透析充分性[10-12]。

自体动静脉内瘘作为当今血液透析的一种永久性血管通路，机体可供使用的血管资源非常有限，因此，对于血管通路功能维护，这对降低并发症的风险具有重要意义[13]。因此，内瘘的正确使用，护理对其长期使用具有重要意义。本研究旨在将个案管理模式护理应用到使用自体动静脉内瘘行规律维持性血液透析治疗的ESRD病人中，为每例病人实施科学的个案管理护理干预措施，并运用自我效能干预模式，以求减少使用自体动静脉内瘘中潜在的并发症及已出现的并发症能及时处理，以期延长自体动静脉内瘘的使用寿命。本研究显示：试验组病人血栓形成及内瘘狭窄发生率为0.00%、感染率为6.25%、出血/血肿为3.13%、总体并发症发生率为9.38%。对照组病人血栓形成及内瘘狭窄发生率为6.25%、感染率为15.62%、出血/血肿为9.38%、总体并发症发生率为37.50%。两组病人内瘘感染、出血/血肿、血栓形成及内瘘狭窄的病人经及时有效的护理后，内瘘均保持通畅。与对照组比较，试验组病人自体动静脉内瘘内瘘血栓形成、感染、出血/血肿及内瘘狭窄发生率均明显下降，试验组并发症的总发病率明显低于对照组，差异有统计学意义，这与责任护士依据科学的个案管理分析每例病人所存在的问题和干预效果，强化内瘘自我保护及护理，依据血管内瘘条件选择穿刺时机、穿刺方法及拔针止血方法，及时监测潜在或已发生的并发症(血栓形成、感染、出血/血肿等)并及时处理密切相关。干预后试验组自我效能感的优良率显着高于对照组。表明对自体动静脉内瘘维持性血液透析病人实施个案管理模式护理能提高病人自我效能感及增强处理问题的自信心。这是由于护理人员通过对病人进行自我效能评估，对病人状况做出整体评估，依据评估结果提供个性化服务，与病人耐心沟通，把握病人心理状态，采取宣教、实践，让病人掌握正确内瘘的护理技巧;通过心理干预引导病人加强自我监测意识、寻求医护人员及社会家庭支持，进而提高病人的自我效能感，使其以积极的生活态度面对这些疾病，树立战胜疾病的信心。

综上所述，基于奥马哈系统的个案管理模式护理对于血液透析病人的自体血管内瘘的维护效果显着，它不仅减少了血管内瘘并发症发生率，保护了血管内瘘功能，而且提升了病人正确护理和使用内瘘的意识，以更积极的心态面对疾病，提高病人的自我效能感，对于改善血液透析效果、提高透析病人生命质量具有重要意义。