魏永静/文
新医改不断深化，公立医院面临着内外部瞬息万变的市场环境，竞争压力显着增大，实施全面预算管理既是时代发展趋势，又是公立医院内部发展现实需要，既可以优化内部资源配置，达成战略目标，又能提升公立医院整体竞争力。但是目前很多公立医院在推进全面预算管理时，仍面临着一些困境和不足，造成预算管理实施效率、质量不佳，阻碍了公立医院高质量的发展。 因此，公立医院为了提高综合实力、更好地适应复杂多变的环境，将全面预算提高到战略层面实施，采取一系列的策略和方法，将其主动落于实处，提升公立医院公共服务质量。
自2009 年深化医改以来，我国出台了多个文件和规范要求公立医院严格落实预算管理，如《公立医院全面预算管理制度实施办法》等，给予公立医院实施全面预算管理提供了指导，以便于规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高资金和资源使用效率。 但是就现实情况来看，在很多公立医院全面预算管理实施中，过多局限于理论知识层面，在具体实操中仍有待强化，与实际匹配度较低，不能发挥全面预算管理计划、预测、控制等效用。 因此，公立医院为实现战略目标、构筑医院核心竞争力，需尤为注重全面预算管理，剖析实践中的问题，深究各类问题的形成原因，有针对性提出解决策略和方法，保证预算管理实施到位。
公立医院全面预算管理基本概述
全面预算管理主要是根据公立医院发展整体战略目标，科学、合理地确定年度财务收支计划，以内部现金流为重点，逐层拆分相关指标，对各部门下达目标，以一系列的预算、控制、协调等为内容，始终将各部门目标与医院战略目标紧密关联，对各科室、各部门分工负责的经营活动做好全生命周期管控。 按照全面预算管理内容可将其划分为医疗业务预算、资本预算和财务预算三大部分。
公立医院全面预算管理的意义
全面预算管理既关系着公立医院日常良好运营，又能够更好地提升公立医院运营效率，为患者提供优质的医疗服务。 公立医院落实全面预算管理，其具体实践意义体现在两方面。
首先，保证资源合理分配。 公立医院具有一定的公益性，为了提供最佳的医疗服务，需大量的资源做支撑，通过全面预算管理的实施，将公立医院的业务、资金、人才、物资等有限资源进行整合、分配、考核及控制，保证各类资源都用于实处，杜绝资源低效使用或浪费，提高医院资源使用效率。
其次，实现各科室、各部门协调沟通，明确责任分工。 以目标为导向的全面预算管理，在对公立医院各方面进行系统性、综合性评价的前提下，以目标代表医院整体的最佳运行方案，使各科室、各部门都准确了解和掌握本部门在工作中所处的地位和作用，梳理本部门与其他部门的关系，做好沟通和协调，形成通力支持全面预算实施，从而达成既定目标。
公立医院全面预算管理中的问题分析
预算编制不够科学、透明
全面预算编制是否科学、合理、符合实际，影响着公立医院预算执行的成效，但实际上很多公立医院在全面预算编制中，还存在着一些漏洞，造成预算编制精准性、科学性有待提升。
一是全面预算编制内容不完善。 一方面，在公立医院预算管理过程中，十分注重经济性预算指标，忽视经济性以外的预算指标。 另一方面，很多公立医院在编制资金预算时，缺少对采购预算、成本预算和资本预算的编制，造成预算编制内容不完整、不全面。
二是预算编制方法单一、滞后。 很多公立医院全面预算编制过多地依附传统方法，如固定预算法、增量预算法，这种方法虽然便捷且简单， 但是过多地依赖历史数据，没有更多地考虑公立医院未来的实际，造成预算编制内容缺少弹性，使得预算编制精准性有待提升，极大可能造成预算编制与执行相互脱节。
预算执行监督控制不到位
公立医院全面预算监督控制主要包含预算执行情况的监测和控制。 强化预算执行监督，可以找出预算执行中的问题，采取相应措施以达成预算目标。 事实上，许多公立医院在预算执行监督方面不到位，还需要进一步强化。
第一，许多公立医院还未设定独立、专门的监督岗位或配置监督人员，不能对预算执行情况进行动态的、全方位的监督，无法找出预算执行中的问题，以便及时纠偏和调整，造成预算执行刚性不足，弱化了预算执行监督力度。
第二，一些公立医院缺少相适配的监督机制，造成监督人员履职过程中，缺少完善的监督制度作支撑，影响监督工作顺利开展，致使预算执行监督流于形式。
第三，还有部分公立医院预算执行监督范围较为局限，且监督手段较为滞后。 这些公立医院在实施监督中往往局限于预算执行监督，忽视了预算调整监督、预算反馈监督等；同时，在推进预算执行监督中仅强调局部监督，忽视全局监督，注重专项监督，忽视日常监督，无法全面发挥监督的效用。
忽视预算分析和调整
许多公立医院在全面预算管理中，全面预算分析和调整不到位，致使全面预算执行不到位。
第一，忽视预算执行分析。 不少公立医院预算执行过程中，未能建立相适配的分析制度，也没有选取科学的预算执行分析方法，致使预算管理委员会无法定期召开预算执行分析会议，也就无法对预算执行情况进行剖析，难以确定预算执行差异金额及原因，不能第一时间纠正和改进，使预算执行分析不全面、不深入。
第二，预算执行调整不到位。 公立医院下达执行的预算一般不进行调整，但面临市场环境变化、国家政策变化时，原本的预算编制基础将不符合实际，只有进行预算调整，才能满足现实要求。 但是，部分公立医院预算执行调整中，尚未遵循预算执行调整程序、原则和要求，造成预算执行调整不合法、不合规，致使预算执行成效不理想。
预算管理信息化建设滞后
信息化、数字化将成为当前发展的主潮流，通过调查分析，很多公立医院全面预算管理信息化建设进程滞后，与实际偏差过大。
一是未能提供充足的建设资金。 目前不少公立医院内部经费有限，很多管理层、职工认为全面预算管理信息系统建设要耗费大量的资金和人力，以及增加本岗位的工作量，思想认识和重视度不够，无法设定专项的资金库，不能高效支持预算管理信息化建设和运行，难以提升预算管理效率及质量。
二是预算管理软件较为滞后。 很多公立医院预算管理软件较为滞后，主要是直接套用优秀单位的软件，未能主动结合本医院实际情况，灵活改进和优化预算管理软件，致使其实际使用的预算管理软件缺少适用性、可操作性，无法实现多元化的功能，如在线监控、预算分析、决策支持等。
三是缺少专业的操作人员。 公立医院全面预算管理信息系统建设完成后，投入正式运行中需要专业人员进行操作，才能获取良好的成效。 但是，由于一些公立医院未能注重优秀、复合型人才培训和引进，造成现有人员无法高效、便捷地操作预算软件，可能产生预算软件操作不合法、不合规现象，影响了预算管理信息化建设效果。
预算绩效管理流于形式
为推进公立医院精益管理，持续增强职工预算管理意识，公立医院务必注重预算绩效管理，实现预算管理闭环控制，激发全员配合度、支持度，才能帮助公立医院高质量地发展。 但是，目前，许多公立医院全面预算绩效管理流于形式，主要问题表现在以下两方面。
一是预算绩效考核程序不规范、指标不科学。 很多公立医院预算绩效考核时，未能将其交由预算管理办公室全权负责，没有遵循科学、高效、明了的预算绩效考核程序，并且在设定预算绩效考核指标时仍存在不科学、不合理的现象，难以评估各科室、各职工预算执行情况，无法保证各科室、各职工拥有主人翁意识参与预算实施。
二是忽视预算执行情况考核与奖惩联动。 许多公立医院各科室未能全面、深入地审核科室收支，无法执行科室预算，不能对各科室预算执行情况根据相关内容做好奖惩。 不同科室在具体实操中，如果遇见一些特殊情况产生超支，不能将超支原因主动反馈到预算管理委员会，不能切实做到奖惩分明。
公立医院全面预算管理的优化建议和方法
保证预算编制科学、透明
公立医院全面预算编制是预算管理的第一环节，保证预算编制科学、透明，与实际高度契合，才能为预算执行提供导向。
一是完善预算编制内容。 按照预算管理体系确定的收支范围，预算包含收入预算、业务活动费用预算、单位管理费用预算、资本性投资预算等，在正式编制过程中，公立医院要将全部的预算编制内容做好归集，根据自身实际情况完成编制，切实提升预算编制精准性、科学性。
二是合理选取预算编制方法。 公立医院各科室、各部门预算的编制以“零基预算法”为基础，采取综合的方法编制年度预算，即充分考虑上年度的预算执行情况，又要科学地测算计划年度内各项工作对本科室、本部门的影响程度，确定每项工作可能提供的收入或需要安排的支出数量，统筹安排预算。 预算编制过程中若统一下达的预算编制方法，应按照一致的方法完成预算编制。
确保预算执行监督到位
公立医院预算一经通过审核下达，各科室、各部门要从全局层面进行实施，将预算指标逐层拆分，分别从横向、纵向进行落实。 在这一环节中，公立医院须注重预算执行监督，具体表现在三个方面。
一是公立医院需要设定预算执行监督岗位或专职人员，主要全职负责预算执行监督工作，对预算执行全流程、全过程进行监督，快速找出其中的漏洞和不足，有针对性地改进和优化，保证预算执行到位。
二是公立医院应根据预算执行基本要求和规范，建立预算执行监督机制，使得预算执行监督工作拥有严密、完善的制度支持，尤其是一些重大预算项目和内容，将密切跟踪其实施进度和完成情况，实施严格、完整的监控，强化预算执行刚性。
三是公立医院还要扩展预算执行监督范围，创新预算监督手段和方法。 在强调专项监督的同时，还应做好日常监督，关注局部监督的同时强化全局监督，充分发挥预算执行监督效用。
注重预算分析和调整
公立医院在全面预算管理中，还需要注重预算执行分析、预算执行调整，根据自身实际情况，制订一系列的策略和方法，将其贯彻到位。
一方面，强化预算执行分析。 公立医院各职能部门要加强与医院相关部门的沟通和交流，保证相关业务预算执行情况能够相互监督、核对一致。 同时，应用有关财务、业务、市场等方面的信息资料，分别从定量、定性方面分析预算执行现状、发展主趋和存在问题，对预算执行差异，客观分析产生的主要原因，及时提出解决措施和方法。 预算管理委员会要结合现实状况，使用比率分析、比较分析、因素分析等方法监控预算执行状况，主动向管理层反馈执行差异及其对公立医院预算目标产生的影响，定期组织预算执行分析专题会议，全面通报预算执行情况，研究预算执行中可能存在的问题，有效做好整改和优化。
另一方面，注重预算执行调整。 公立医院在预算执行过程中，受市场环境、国家法律法规政策重大变化影响时，要主动完成预算执行调整，严格遵循预算执行调整程序、要求和基本原则，保证预算执行调整合法合规，能够为预算执行提供指导。
强化预算信息化建设
公立医院加快全面预算管理信息化建设，是当前急需关注的课题，信息化能够将人工操作转变由系统处理，提升预算效率及质量。 为达成全面预算管理信息系统建设目标，公立医院可采取以下三项措施。
一是设定专项资金库。 公立医院要从思想上高度重视预算信息化建设的优势和价值，并且在内部设置专项资金库，引进先进的信息技术，为预算管理信息系统建设提供充足的资金支持，加快各项活动顺利、有序地开展。
二是筛选先进的预算管理信息系统。 公立医院要参考和借鉴优秀单位的经验，通过市场调查和分析，充分考虑本医院实际要求，建立一套与自身高度契合的预算管理信息系统，以实现多元化的功能，如在线监督、预算分析、数据分析、数据比较、决策支持等。
三是培育专业化人才。 公立医院要想便捷、高效地操作预算软件，应根据各岗位实际要求，有针对性地培训专业化人才，保证专业人员具备较强的软件操作能力、信息处理能力、计算机更新能力等，辅助预算管理信息系统高效运行。
落实预算绩效考核管理
公立医院预算考核的目的是对上周期各科室、各部门预算目标完成情况进行考核，主动发现和解决实践中的问题，以保证预算高效完成。 为了顺利推进预算考核工作，公立医院务必做好以下两方面工作。
一是优化预算考核程序，科学设置预算考核指标。 预算考核的具体工作应由公立医院内部预算管理办公室全权负责，各科室做好配合和支持，考核过程中应严格遵循工作程序，对预算的考核包括预算完成的情况，预算编制准确性与及时性等指标。
二是注重预算绩效考核与奖惩关联。 各科室须审核本科室收支，严格依照程序和制度执行科室预算，有效控制成本，对预算执行情况根据相关内容做好奖惩，切实做到奖惩分明。在年末考核时，科室剩余预算数额较大时，对于违反正常工作量标准而突击使用预算的科室，采取相应的处罚措施。
综上所述，随着医疗体制改革持续深化，公立医院为了创造价值、实现高质量发展，要积极开展全面预算管理工作，以科学配置有限的资源、有效降低运营成本、提升管理水平，更佳适应瞬息万变的环境。 因此，公立医院要自上而下形成通力，高度重视全面预算管理，主动分析这项工作中隐藏的风险，积极做好改进和优化，保证预算管理落实到位，实现医院可持续发展。
