温梦玲，卜淑娟，李春霞，麦晓勤，梁梅冰，谢雅莹，马 婧，许家铭
广东医科大学附属医院，广东524001
吞咽是一个复杂且协调良好的过程，受中枢神经系统(CNS)多个区域的调控。它依赖于横纹肌和平滑肌以及软组织和骨骼解剖学的正常功能[1]。吞咽途径的任何部位造成的任何病理改变均可引起吞咽困难，可能导致舌头控制力降低，咽部收缩不足，咽部反射延迟，舌头抬高和环咽功能障碍，表现为鼻反流、摄入食物时咳嗽、流口水和/或产生过多的唾液以及摄入后口腔中残留食物，从而导致经口进入食物减少和营养不良[2]，并可因异物误入气管而发生吸入性肺炎[3]、急性呼吸窘迫综合征[4]，严重者还可因窒息而危及生命。为此，我院老年脑卒中康复专科小组从2019年4月开始探索以护士为主导的吞咽障碍规范化护理管理模式建设，取得了一定成效。现将该模式报道如下。
1 对象与方法
1.1 确定吞咽障碍试点科室和研究对象
①选取试点科室：康复医学科、神经内科一区和二区、呼吸内科、神经外科一区和二区、老年科一区和二区、老年ICU、耳鼻喉科、肿瘤二区、VIP病区。②选取研究对象：患有脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、心脏病、重症肌无力、脑卒中、延髓性麻痹、帕金森病、头颈部肿瘤等疾病的病人582例，经评估后发现吞咽高危病人255例。
1.2 成立吞咽障碍康复护理项目小组
由组长、秘书及老年脑卒中康复专科护士组成。负责项目的计划、实施和质量控制工作。具体包括：①正确选择吞咽障碍评估工具；②遴选吞咽障碍高危科室，如神经内外科、老年医学科、耳鼻喉科，各病区设置1名联络员，负责病人的吞咽评估及健康教育指导；③制订吞咽障碍病人筛查工作指引与流程、干预措施、质量控制方法；④对护理人员进行相关培训及考核；⑤采取PDCA管理循环方法进行质量控制及持续质量改进。
1.3 制订筛查评估方法及干预措施
根据中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)[5]制订，具体方法如下。
1.3.1 评估工具选择
采用洼田饮水试验及容积-黏度测试(V-VST)2个筛查与评估工具联合应用。选取洼田饮水试验中2级及以上的病人进行V-VST测试，根据测试结果进行进食指导。
1.3.2 制订筛查及干预措施
1.3.2.1 初期评估
由各病区的老年脑卒中康复联络员应用洼田饮水试验对病人进行评估。若洼田饮水试验结果为Ⅰ级时，指导病人正常经口进食。
1.3.2.2 进一步评估
当洼田饮水试验结果为Ⅱ～Ⅴ级时属于吞咽障碍高危病人，需要采用V-VST法对病人做进一步评估，根据V-VST评估结果对病人吞咽情况进行分级及干预：①无吞咽功能受损，病人可正常经口进食;②有效性和安全性部分受损时，报告主管医生，密切关注病情，请老年脑卒中康复专科护士进行会诊，指导病人经口进食，包括进食环境、食物与调配、进食顺序、进食餐具、进食体位与姿势、一口量以及进食的速度等，并进行简单摄食训练和吞咽功能训练;③有效性和安全性完全受损时，报告主管医生，建议间歇性置管注食，请康复治疗师会诊以明确病变部位、性质及程度等，由言语治疗师进行吞咽功能康复治疗。
1.3.2.3 组建多学科合作团队
组建由医生、康复治疗师、营养师及护士等组成的多学科合作团队。各自的工作职责如下：①医生负责疾病诊断、病情评估和专业治疗;②康复治疗师负责训练和治疗病人的吞咽功能;③对营养高风险的病人由营养师进行营养评估及干预;④对于吞咽障碍的评估、健康教育及功能训练由护士进行，根据评估情况请专科护士或康复治疗师会诊及指导;吞咽专科护士进一步评估吞咽障碍严重程度与分级，给予进食和初步吞咽功能锻炼指导。
1.4 开展护士培训
①培训对象：老年脑卒中康复专科小组核心成员及各科的联络员；②培训形式：院外培训、自学、院内讲座、工作坊、线上课程；③培训内容：吞咽障碍筛查与评估、吞咽障碍病人的康复护理技术、吞咽障碍病人的健康教育及如何进行质量控制。
1.5 质量控制
1.5.1 分区管理
将试点科室按内科、外科和老年康复肿瘤分为3个片区，由各片区的专科护士为小组长，负责各片区吞咽工作的监督、指导和开展工作汇总，确保各片区工作的质量。
1.5.2 项目组管理
①组建微信群，及时反馈病人病情信息，对疑问进行讨论，及时调整病人的进食指导方案;发送前沿热点问题和资料，供团队成员学习和参考;②组长定期到各片区检查，商讨存在的问题和制定对策；③每季度召开分享会，分享典型或特殊病例，总结工作;④对突出问题根据 PDCA管理循环开展护理质量持续改进。
1.6 评价指标及评价方法
①评价联络员的专科知识和技能，分别于项目开始前和项目开始后1年，对联络员进行理论和操作考核，满分100分。②评价吞咽筛查执行率和准确率，将项目开始后1年内每3个月一个时段进行资料收集，比较项目开始后1年内各时段联络护士的吞咽筛查执行率和准确率。准确率判断标准：根据洼田饮水试验及V-VST评估要求进行评估，准确率=评估准确例数/评估的病人数×100%。③记录高危吞咽障碍病人误吸发生率，由责任护士观察并连续记录每例高危吞咽障碍病人3 d每日三餐的进食情况。记录项目开始后1年内的前6个月与后6个月病人发生误吸的情况。误吸判断标准：吞咽中或吞咽后有刺激性呛咳，进食过程中发音异常，进食后出现呼吸困难、气喘、血氧饱和度下降3%，进食后病人面色和唇色发绀、窒息，3 d内上述任意症状出现≥1次，即判断为发生误吸。
2 结果
2.1 项目开展培训前、培训后1年联络护士的吞咽专科知识及技能测评评分比较
经过1年的临床实践，联络员的吞咽障碍专科知识及技能较前明显提高，培训前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 项目开展培训前、培训后1年联络护士的吞咽专科知识及技能测评评分比较 单位：分
2.2 各阶段开展吞咽障碍评估的执行率及准确率比较
各阶段的落实率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但随着时间的推移，评估的准确率在逐渐提高，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。
表2 各试点科室开展吞咽障碍评估的执行率及准确率比较 单位：例(%)
2.3 高危病人吞咽障碍误吸发生率比较
干预6～12个月，吞咽障碍高危病人误吸发生率较干预6个月内明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。
3 讨论
吞咽困难是可能改变生命和威胁生命的疾病。但是，吞咽困难本身并不是一种疾病，而是一种症状，是由于多种不同的疾病过程而出现的体征,可能导致脱水、营养不良、误吸、肺炎，大大降低了病人生活质量[6-7]。有研究报道，吞咽困难在老年人和患有脑卒中等疾病的人群中非常普遍[8-9]。在美国，有41%的脑卒中后病人出现吞咽困难[10]。在韩国，有33.7%的社区老年人报告患有吞咽困难症状[11];《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)》指出，吞咽障碍的治疗需要多学科团队合作[5]。为此，构建以护士为主导的吞咽障碍管理模式显得非常重要。
3.1 构建规范化的吞咽障碍病人的管理模式有利于提高护士的专业理论知识和专业技能
由表1可见，培训后护理人员的专业理论知识和技能较培训前明显提高，差异有统计学意义(P<0.001)。由于培训前护理人员缺乏吞咽障碍康复专科知识，临床识别及干预吞咽障碍问题的能力差。通过构建规范化的吞咽障碍病人的管理模式后，对护理人员实施针对性培训，从吞咽障碍筛查与评估、吞咽障碍病人的康复护理技术、吞咽障碍病人的健康教育及如何进行质量控制等方面进行实际操作，使护理人员掌握了吞咽障碍基础理论知识与操作技术，意识到吞咽障碍评估的重要性，并且通过专科小组的不断督查，使护理人员的专业理论知识和专业技能明显提高。
3.2 构建规范化的吞咽障碍病人的管理模式有利于提高护理人员对吞咽障碍病人的评估准确率
有研究报道，吞咽困难病人患肺炎的风险是没有吞咽困难的病人的1.6～11.9倍[12]，吸入性肺炎的年死亡率为70.9%，而其他肺炎为48.9%[13]。可见对吞咽困难病人进行管理是非常重要的。对吞咽困难病人的管理涉及方面很多，包括评估病人病情、康复指导、营养及心理社会支持等，临床上由于康复治疗师人员缺乏，未能对吞咽障碍病人做到追踪管理。因此，有必要构建以护士为指导的规范化的吞咽障碍病人的管理模式。由表2、表3可见，通过构建规范化的吞咽障碍病人的管理模式后，护理人员对吞咽障碍病人的评估准确率逐渐上升，误咽发生率明显减少。主要原因是由于建立了规范化的吞咽障碍病人的管理模式后，为护士提供了规范工作指引、吞咽管理步骤和方法，使护士掌握了对病人实施早期吞咽筛查的方法，能早期识别病人的吞咽问题，针对不同级别的吞咽障碍情况，给予相应的干预及指导，发挥了护理人员的能动性和作用，使病人在住院期间得到全程、无缝隙的管理;另外，通过实施多学科团队合作，能使团队成员明确工作职责，分别由各团队成员从吞咽评估、康复训练、饮食管理等全方位管理病人，对疑问进行讨论，对病人的进食指导、吞咽功能锻炼方法能做到及时调整，从而改善病人的吞咽功能，确保营养的摄入及进食安全。同时也提高了联络员的吞咽障碍识别准确率，使病人的干预措施能有效落实;并且通过组织会诊、疑难病例讨论、个案分享等活动，既能解决临床问题，又能拓展护士知识面，提高了护士临床思维与决策能力。遇到问题时能查找吞咽障碍筛查与护理最佳方法并对证据进行验证。在实践中注重多学科团队的参与，能够更加全面、多角度地对病人吞咽障碍进行管理，提高吞咽障碍管理的专业性与工作效率。研究显示，规范化评估可有效提高误吸防范效果，降低吸入性肺炎发生率[14]，本研究结果与之相一致。
3.3 不足
构建规范化的吞咽障碍病人的管理模式后，使护理人员重视了吞咽障碍筛查及分级干预，且已逐渐规范化，但实施过程中仍存在不足，如尚未在全院范围内对护士普及吞咽知识和技能，筛查和分级干预仅在吞咽障碍高危科室开展，全院范围普及的实践有待进一步完善，沟通协调机制等有待进一步完善。
