毛金娇，王 薇，毛洪亮，张 静，于宏伟*
1.湖州师范学院医学院，浙江313002；2.浙江大学医学院附属第一医院；3.黑龙江护理高等专科学校
前列腺癌是男性生殖系统最常见的癌症，同时也是导致美国男性癌症相关性死亡第二大疾病[1-2]。前列腺癌主要见于老年男性，我国现已步入人口老龄化社会，前列腺癌病人的数量呈逐年上升的趋势[3]，2017年全国统计显示我国前列腺癌发病例数为14.49万例，同期死亡病例为5.17万例，位居男性全部恶性肿瘤发病第6位[4]。中国前列腺癌发病率在50岁以上开始迅速上升，随着人口老龄化进程的加快，由此造成的一系列个人身心压力和社会压力不可忽视[5]。前列腺癌的常见治疗方法包括手术、放疗、化疗和内分泌治疗等，其中前列腺癌根治术(radical prostatectomy，RP)是目前治疗局限性前列腺癌的最主要方式，早期手术可以使病人达到治愈的效果[6]。前列腺癌病人是泌尿外科疾病人群中一个重要群体，治疗费用昂贵，围术期的治疗费较大，了解影响病人治疗费用情况，避免造成高治疗费的危险因素，可以促进医疗资源的合理利用，减少不必要的费用支出。随着我国医疗改革事业的发展，病人住院时间和治疗费受到国家相关部门的重视，合理利用医疗资源成为我国卫生部门关注的一个重要问题。本研究通过对手术方式、病人的自身情况、癌症分期、临床快速康复理念的应用以及术后并发症等方面，系统总结了前列腺癌根治术病人术后费用的影响因素，为医疗资源的合理利用提供参考。
1 手术方式
目前，前列腺癌根治术已经成为治疗早期前列腺癌的最主要方法，可提高病人的生存率，改善预后。常见前列腺癌根治术手术方式有：开放性前列腺癌根治术(open radical prostatectomy，ORP)、腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)、机器人辅助腔镜前列腺癌根治术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP)以及机器人辅助前列腺癌根治术(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)。ORP是较传统的一种前列腺癌根治手术，该手术方式对组织损伤较大、术后恢复慢、并发症多，现已逐步被LRP及RARP等其他手术方式取代[7]。LRP是在20世纪90年代开始在美国推行使用，该术式以侵入性小、术后恢复速度快的优势受到广泛应用[8]。2000年达芬奇机器人系统被美国食品药品监督管理局(FDA)批准使用，随后RALRP由Blinder等[9]报道，Menon等[10]在试验性的对比了传统耻骨后前列腺癌根治术和机器人辅助下前列腺癌切除术后首次提出RALRP，他认为虽然机器人手术时间较长，但术中失血少，病人疼痛轻，感觉较好，证明了该术式的可行性和有效性。随着技术的不断完善和发展，机器人辅助下手术的应用远多于传统的开放性手术[11]，据欧美国家统计数据显示，RALRP的使用从2003年—2004年的13.6%增长到2011年—2012年的72.6%。若单纯比较手术费用，机器人手术的费用普遍高于腹腔镜手术，腹腔镜手术高于开放性手术，但是病人治疗的总体费用显示，机器人手术虽然费用较高[12]，但是并发症和术后不良事件的发生率较其他几种手术方式少，且术后康复快，住院时间短，不良事件少，术后再入院率低，其总体成本与其他手术方式相比差异无统计学意义[13]。Preisser等[14]通过大数据回顾性比较了ORP和RALRP病人术中及术后的相关情况，得出RALRP手术和ORP手术相比，术中及术后并发症发生较少、治疗费用较低及住院时间较短的结论，且安全性和实用性均优于开放性手术。美国的一项研究显示，医院规模和地区的差异也会导致前列腺癌手术费用的不同，无论是机器人辅助手术还是开放性手术，治疗的费用均显示农村医院高于城市医院，小规模医院高于大规模医院，非教学型医院高于教学型[15]。Ficarra等[16]关于前列腺癌ORP、LRP和RARP 3种手术方式的系统评价中，指出RARP较ORP的围术期并发症发生率无明显差异，但RARP的病人失血率和液体输入显着低于ORP。ORP是导致病人住院时间延长的最重要因素[17-18]，住院时间的延长使住院费用增加，从而增加了医疗资源利用。一些研究人员认为，虽然RARP的手术费用远远高于ORP及LRP，但RARP术后较少需要额外的癌症治疗，节省的治疗费用可以抵消最初高昂的手术费用[12]。RALRP即达芬奇机器人辅助下腹腔镜前列腺癌根治术与单纯LRP相比较，治疗效果更优，病人体验好，但治疗费用高，经济性相对较差，朱敏等[19]建议国内对经济性无要求的病人可选择RALRP术式治疗。
2 病人术前自身情况
充分的术前准备是保证手术顺利进行和优化疾病预后、促进病人快速康复的基础。术前准备包括多方面的准备，其中最主要的是病人自身的准备，包括心理和生理方面的准备。
2.1 心理准备
由于前列腺癌发病部位特殊，多数病人自觉难以启齿，容易产生自卑感[20]，加上对术后排尿功能和性功能异常的担心，产生抑郁等负性情绪，不利于预后。前列腺癌病人在手术前都渴望得到良好的治疗，也希望得到医务人员在疾病及情感上的认可与关心，熊柱凤等[21]对前列腺癌根治术病人围术期心理情况进行调查，结果显示大多数病人在术前都存在中度焦虑和抑郁的情绪。尤其是合并有其他基础疾病包括糖尿病、高血压的病人，这类病人在术前对手术和疾病的误解、恐惧，会导致其血糖、血压的不稳定，不利于手术的顺利进行，容易造成严重的不良后果，致使治疗和护理的程序更加复杂，增加治疗费用。研究认为术前对病人施以针对性的心理干预，提高病人对疾病的认知、帮助其保持乐观积极的心态很有必要，能够保证治疗过程的顺利进行[22]。给予病人疾病相关的信息支持可以缓解术前不良情绪[23]，由于高龄病人对知识的接受和理解水平较低，在术前准备中，医务人员应充分了解病人的心理状况及需求并提供耐心讲解，缓解其焦虑和不安，做好心理护理。病人具备积极乐观的心理状态对于手术过程的顺利进行以及术后的康复有着很好的促进作用。
2.2 年龄因素
相关研究发现，高龄是导致前列腺癌术后，尤其是LRP术后病人尿失禁的一个独立危险因素[24-25]，前列腺癌病人主要以中老年病人居多，身体机能下降、合并基础疾病较复杂，术后恢复能力较弱[3]，在治疗过程中更应该加强对这类病人的术前准备和术后护理，重点关注。年龄较低的病人术后恢复效果优于高龄病人，且术后并发尿道不良症状也较少[26]。面对高龄病人，考虑到其合并症较多，身体整体素质较差，每位病人都应引起重视并在术前做好各方面的准备以保证术中和术后的顺利过渡。
2.3 营养异常
营养异常包括营养过剩和营养不良。营养过剩最常见于肥胖病人，相对于体质指数正常的病人而言，肥胖会增加术后并发症的发生。Johnson等[27]研究结果表明，体质指数>40 kg/m2是导致切口感染、肾功能不全、血栓栓塞和神经系统等并发症的重要危险因素。但也有其他研究在单因素分析中认为肥胖与并发症相关，而多因素分析中显示无统计学意义[7]。营养不良是术后并发症的独立危险因素，对严重营养不良病人给予术前营养支持，可将术后并发症的发生率降低50%[28-29]。营养过剩和营养不良均不利于预后，增加治疗成本，在术前控制病人的营养状况，对肥胖者施行减肥、控制体重等措施，对于营养不良者加强营养摄入至关重要。
2.4 基础疾病
高血压、糖尿病、心血管疾病以及呼吸系统疾病等都会影响治疗，增加术中风险，不利于术后的恢复。糖尿病作为一种代谢性疾病，手术和麻醉均可加重病情，甚至有死亡的风险[30]。高血压合并前列腺癌病人，在血压异常的基础上实施手术会加重血压的波动，造成一系列严重的并发症。另外，贫血是导致术后并发症和死亡的独立危险因素[31]，急诊贫血病人的术后费用远远高于其他非贫血病人[32]。前期研究通过回顾性调查对部分前列腺癌病人术前和术中影响住院时间的因素进行了分析，得出白细胞水平较低也是导致住院时间延长的一个独立危险因素[17]。在术前控制疾病的稳定，可增加手术的成功率，优化预后，减少住院时间，并节省治疗费用。
3 癌症分期
根据2014年美国国立卫生研究所癌症分期规定[33]，将病人分为以下3个风险等级：低度风险为T1～T2a期或Gleason评分≤6分或前列腺特异抗原(PSA)水平≤10 ng/mL，中度风险为T2b期和/或 Gleason评分7分和/或PSA水平为10～20 ng/mL，高风险为≥T2c期或PSA水平>20 ng/mL或 Gleason评分为 8～10分。Gleason评分较高是导致病人术后住院时间延长的一个重要因素，Gleason评分≥8分会增加住院时间和费用[17]。癌症分期较差的病人术后或术前根据肿瘤情况需要辅助化疗或免疫治疗，进而增加治疗费用。近年来，前列腺癌高风险人群呈增加趋势，低风险人群逐渐减少，多数学者认为，风险程度较高的病人，其结局预后也相对低风险病人较差，治疗费用较高。然而有研究通过比较英国区域三级转运中心的前列腺癌根治术病人，发现尽管高风险病人一直在增加，低风险病人降低，但是病人的术后结局都保持良好[34]。取得这样的结果离不开医疗水平的进步和发展，病人在治疗过程中得到的高质量治疗和护理，从而优化病人的预后情况。
4 快速康复护理模式的应用
快速康复的理念由丹麦外科医生Kehlet基于循证医学的基础上率先提出的[35]，快速康复外科(ERAS)是通过在围术期的一系列相关准备措施，减少病人生理和心理的创伤应激反应，来预防术中意外以及术后并发症的发生，减少住院时间，达到促进快速康复的目的。ERAS在我国的应用相对西方国家较晚，在胃肠外科、妇产科、普外科以及泌尿外科等应用较为广泛。该过程通过术前对病人进行知识宣教、肠道准备、用药，术中体温、液体的管理，以及术后鼓励病人早期活动、进食和止痛药的使用等，加快术后身体恢复，缩短住院时间。何婧[3]关于ERAS在前列腺癌病人围术期的实施与效果评价中证明了ERAS能够加快术后康复，缩短住院时间，减少治疗费用。孟德平等[36]对ERAS在前列腺癌围术期护理应用进展中，得出结论ERAS可以减少术后的住院时间、减轻疼痛，有效促进术后早期康复，且未增加并发症。Lin等[23]通过回顾性分析，将2010年—2016年288例行前列腺癌切除术病人分为传统治疗组和快速康复组，结果显示快速康复组住院时间比传统治疗组短，平均住院时间从9.2 d减少到3.8 d，平均治疗费用从7 200美元减少到6 100美元，差异具有统计学意义，且并发症的发生也有明显较少。一系列关于ERAS在前列腺癌围术期应用研究均证明该方式能够促进病人快速康复、减少治疗费用、缩短住院时间、较少术后并发症[37-38]，目前，ERAS理念已广泛在我国大型医院外科治疗中得到推广和应用。
5 并发症
多项研究发现，术后并发症是增加治疗费用的一个重要的危险因素[39-40]，手术时间长短是外科医生所重视的重要指标之一，较长的手术时间往往与手术的复杂性和病人的并发症相关[42]。Scein团队对前列腺癌根治术后深静脉血栓形成和肺栓塞发生的危险因素进行了相关研究，认为前列腺体积是影响病人术后并发深静脉血栓形成的一个重要因素，直接导致手术时间延长，从而增加静脉血栓形成的风险[18]。根据2009年改良版的Clavien-Dindo分类标准可将并发症分为以下4个等级，一级包括尿漏、切口感染、尿路感染和闭孔神经损伤；二级包括肺炎、严重出血和深静脉血栓形成；三级包括切口疝、肠梗阻、尿道狭窄和直肠损伤；四级包括肺栓塞[43]。除此之外，病人出院后发生其他不良结局，导致再入院，也是增加医疗费用的原因之一。花瑞芳等[7]研究中得出病人发病年龄、体质指数、术前合并症及手术医师经验等因素均与术后并发症的发生具有相关性。术后并发症发生易导致住院时间延长，延缓康复时间，增加治疗费用和医疗资源。Leow等[13]对美国膀胱癌根治术病人治疗费用的影响因素进行了相关研究，认为术后并发症是导致住院费用增加的主要因素。切口感染、术后出血以及深静脉血栓形成等都会给病人恢复和治疗造成负担[42-43]，因此，医务人员要做好充分的预防措施，预防术后并发症的发生，加快病人的康复，减少住院时间，减轻医疗费用。
6 结语与展望
随着医疗技术的进步和人民生活水平的提高，LRP和RARLP受到越来越多病人的选择。Peard等[44]团队对2012年—2017年相关数据库实施RALRP病人的费用因素进行了研究，总结了术前、术中和术后等多方面因素，发现高体质指数、糖尿病、术中失血、手术时间长、住院时间延长和术后并发症等均是增加治疗费用的危险因素。充分了解影响前列腺癌治疗成本的因素有助于量化在前列腺癌治疗中提供价值，帮助临床医护人员根据不同情况适当调整策略。促进医疗资源的合理分配和利用，尽可能减少治疗过程过度的费用，医生应根据病人的具体情况，制定个体化的治疗方案，选择合适的手术方式。同时，病人自身的身体状况也是术中、术后结局的决定性因素，术前身体虚弱程度决定术后恢复，应在术前将各项生命体征和功能指标调整到正常水平，以期为手术的顺利进行和术后恢复奠定基础。术后密切观察和护理，帮助病人快速康复，减少并发症的发生和再入院率，节省医疗费用，促进医疗资源的合理分配。
本研究从不同方面总结了前列腺癌根治术的费用影响因素，只是通过文献阅读加以总结，没有在临床上进行验证，具体的研究结果还需要进一步总结并应用统计学方法进行分析。值得注意的是，本研究中结果大多数引用国外数据，我国相对于泌尿系其他疾病的研究，现有的与前列腺癌根治术病人住院时间和治疗费用的研究较少，这方面的重视和研究有待于进一步加强。
