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我国自进入人口老龄化社会以来，老年人口数量逐年上升，2017年新增老年人口首次超过1 000万，且全国老龄办报告显示：截至2017年底，我国60岁及以上老年人口为2.41亿，占人口总数的17.3%[1]。随着老龄化程度不断加深，老龄事业逐渐壮大，推进老年宜居社区建设，完善以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系，对推动我国老龄事业健康发展及老龄产业合理化建设具有重要意义[2]。民间融资提案制度(private finance initiative，PFI)是基础设施投资、建设和运营管理模式，是一种政府部门根据社会对基础设施的需求，提出需要建设的项目，通过招投标方式，由获得特许权的私营部门进行公共基础设施项目建设和运营，私营部门需在特许期结束时将所经营项目完好地、无债务地归还政府，同时从政府部门或接受服务方收取费用以回收成本的项目融资方式。英国较早将该模式应用于社区长期照护，其针对社区居民生活方式、节奏及环境复杂多变[3]，社区合格的专业照护人员缺乏、护理费用耗费巨大等特点，发展预防式、就近式照护[4]，并取得一定效果[5]。研究者通过对英国PFI模式内容及其成果进行综述，旨在为设计适合我国的社区长期照护服务模式提供参考。
1 英国社区老年长期照护服务模式
随着以提高老年人躯体健康及生活质量为驱动力的预防式照护和就近医疗服务理念形成并占据主导地位，英国政府开始积极倡导“以人为先”(putting people first)的施政方针，努力实现照护预算支配权由组织向用户个人转移，以期使服务对象对所接受的服务拥有较大选择权及控制权。受新理念下专门服务于老年人的生活设施和器具、清洁服务、生活辅助(洗涤、穿衣和进食等)、社会援助(外出购物等)及精细化、多功能住宅综合体/多重照护式住宅(housing complex for health care)[6]诉求日益增多的影响，政府面临的照护压力日益增加。传统长期照护(long-term care,LTC)模式的融资、市场运作机制存在一定缺陷，其与照护标准化、高质量化间的矛盾日益突出，在这一情形下，提高公共-私营融资关系成为弥补传统长期照护缺陷、帮助减轻政府照护压力的有效方法。
2 英国PFI模式
经过多年实践，英国PFI模式实施经验已较为丰富且取得一定成果，意大利、爱尔兰、日本、新西兰等50多个国家纷纷效仿，开始建立本国政府与私人部门伙伴关系，PFI融资模式在道路、医院、学校、监狱、社会住房等公共建筑物养护与长期物业管理中逐渐开展[7]。同时，为促进公共基础设施现代化，英国政府还根据社会需求，对设计(design)、施工(build)、融资(finance)、营运(operate)等进行综合管理，通过公私协力[8]形成采购项目，引导私人主动融资[9]，其通过招投标将设施建设或服务项目外包，从“直接提供公共服务”向“监管项目建设与运营”转变，这种于公共领域涉及私有资本运作的长效机制，允许民营部门通过承担专业化设施运营管理服务获取合理利润，实现了费用给付与服务质量直接挂钩，其国家活动符合市场逻辑。
3 英国PFI模式在社区长期照护中的应用
英国PFI模式在长期照护中的应用始于技术含量较低的清洁与餐饮领域，但随着物业管理服务种类与规模增加，PFI项目逐渐延伸，如今已通过多类型物业管理整合实现居家护理与长期照护的有效整合。目前，英国PFI模式在长期照护中的应用主要涉及以下3类[10]：①硬物业管理(hard facilities management)，即影响建筑物物理环境运作的相关服务，包括室内环境系统构建(如热暖与通风系统)与建筑物安全相关设备构建(如防火与警报系统)；②软物业管理(soft facilities management)，即设施使用人在建筑物内活动所需的支持服务，如硬件维修、内部装潢、安全及电力设备检测等随叫随到服务；③整合型物业管理(integrated facilities management)，即因业主特定需求整合空间规划与设计、资产管理、购买与处置、搬家服务等多种类型服务。
4 英国PFI模式下的社区长期照护特点
PFI模式应用于社区长期照护后，政府转为监督管理者，资本-劳动压力解脱，且得益于PFI对多类型物业管理的强大整合作用，市场运作下社区长期照护医疗资源采购得以丰富，老年人住宅适宜度与专业性提高，社区长期照护服务能力整体提升[11]，具体来看，PFI模式下的社区长期照护具有以下特点。
4.1 全方位照护服务持续改善
混合医疗及社会场景下的长期照护与医院老年科护理服务相比，老年失智者的照护以及日常生活、休闲娱乐等照护需求较高，其家属或朋友等非正式照护力量照护负担沉重。PFI模式下，政府通过特许经营、购买服务、股权合作等市场重组方式，获得长期照护优势性管理和技术；私营部门为转移风险、避免损失，须努力识别、分配、满足老年人需求，不断优化服务体系；民间资助者在服务运营成功后可获得私人长期保险等个人自主津贴[5]，从而有效保证长期照护服务计划(long-term services and supports,LTSS)按老年综合评估(身-心-社会-灵性)标准严格实施。各方资源得以有效整合、合理利用，老年人非正式照护力量照护压力缓解，社区长期照护服务质量全面提升。具体来看：①硬物业服务实现PFI模式，利于保证客厅、厨房、访客休息室、社区交谊厅、花园等用于减少老年人社会疏离感、增加生活独立性的建筑设施维修及无障碍浴室等无障碍建筑设施维护；②软物业服务实现PFI模式，利于运用辅助技术提升照护品质与效率，营造适宜老年人参与的养老环境，如提供个人照护、房间打扫、仪容整理服务及文化休闲设施建设[12-13]。
私营部门组织的合作不同于单纯采购活动，它可以借力医生、社区组织和社会服务机构等，实现“多重照护式住宅”建设，获得高效、标准、精细、个体化照护评估及计划，而有效的整合管理正是促进多部门合作的关键[14-15]。
4.2 弹性服务扩大居家照护经济规模
Meiners[16]研究显示：中等收入者在长期照护过程中最易被医疗保险边缘化。而PFI模式下，政府管理者实施更富弹性的服务系统(provide a more flexible,scalable delivery model) ，如在长期照护保险合作伙伴计划中，政府通过税收补贴等方式减少居民长期照护保险购买费用，有效降低居民参保成本，增加人群基本服务购买力，扩大医疗保险人群覆盖范围；同时，长期照护保险允许保单持有人在一定保险金额基础上，继续享有获得医疗保险的资格，有利于消费者在低水平价格前提下享受到基本医疗服务，并使消费者有能力选择传统医疗保险无法覆盖的照护服务，扩大居家照护市场规模(gain economies of scale)。可见，PFI模式下的社区长期照护，不再是简单更新外包合同，而是通过变更管理、行政赞助、运营绩效评估等使运营流程更具弹性化、标准化，其通过度量不同供应商和服务标准间的可行性及优势，形成“最佳组合外包”，从而有利于各项优秀而异质的照护资源成功立于综合服务网络。
4.3 需进行公共-私营各层交互网络调试
在PFI模式下的社区长期照护服务实施过程中，为使社区居民照护需求与家庭结构、社区网络两个复杂因素成功对接，须结合现场巡查指导、业绩指标监督、政策、审计、人员培训等[17]创建利益共享、风险分担的多层次连接、协作一体化网络[18]。以权变理论为基础，专员权力为媒介，可以从以下优势面调试公共-私营各层交互网络。①协商秩序(关系)管理：当照护服务涉及多方机构时就会产生管理冲突，此时政府专员和供应商应就各自职责范围及信息共享、加工达成“协商秩序”；②供应商竞争管理：政府专员应依据服务范围合理选择供应商，并对存在竞争关系的供应商进行有效管理；③财政激励服务：政府专员与供应商就付款时间、条件、奖金、处罚等问题签订合同或协议，以财政激励方式调控服务供应关系；④思维纪律管理：与PFI模式运用的其他领域不同，长期照护以关怀、互动、尊重等为服务理念，以社会认知学习理论、健康信念模式等形成学科协作共识。政府专员以技术或科学知识(如基于证据的做法)、职业精神为指导形成公私信仰体系，可有效减少管理复杂性；⑤司法与绩效管理：政府专员和第三方法律顾问通过供应商业绩条目实施审查，通过合同、法定权利的强制执行、仲裁等司法途径优化PFI模式[13]。由于目前外包服务市场尚未成熟，为消除公私资产组织者之间的巨大差异，政府应从财政、思想、法律等方面进行多层次整合，通过将合理的风险压力转至私营部门，以达到服务协议化、管理集成化。
此外，考虑到未来大幅增加的老年人口长期照护服务需求及财政资源有限性，还需从各层面思考PFI模式下社区长期照护服务可能涉及的政策方向。如以政府购买服务方式，借由绩效付费制度，分散长期照护服务的兴建、营运风险，并导入民间机构资金与效率，协助政府减轻编列此类预算的庞大负担[19]。就我国而言，由于PFI模式尚属新兴观念，考虑法令、民情等因素，在实施时需对以下3方面风险类型予以重视：①重要的利害关系人，即在社区长期照护中规划和执行PFI模式时，为厘清方案范围，做好资源规划，合作双方应保证始终如一的同等利害关系；②收益的风险分担，如加入多余利润条款，规范多余利润分配问题；③剩余价值的决定，如合约到期时，根据实际情况，通过多方协商修订资产价值估算方案，避免估价过高影响厂商投资报酬率，或估价太低损害公众利益[20]。
5 以英国威斯敏斯特市老人照护中心为例介绍PFI模式下的长期照护
威斯敏斯特市是英国的行政中心所在地，其老年人口中一半以上为独自居住，针对这一问题，市政府每年约需花费8 300万英镑作为社会服务支出。为减轻政府财政负担，提高社区老年照护质量，威斯敏斯特市政府开始寻求更为优质、廉价的服务模式。Care UK Community Partnership Ltd.(下称Care UK)是英国1个新兴医疗团队，目前共经营85 个居家照护点及12个照护中心，为全英国1万多名行动不便的老年人提供照护服务。鉴于Care UK曾与英国社会服务及国民健康服务签订PFI协议，在老年人照护方面具有专业、丰富的经验，且该公司提案价格较传统政府采购方式更为低廉，1998年威斯敏斯特市政府与Care UK签订为期25年的长期照护服务购买协议。协议规定：政府出资雇佣Care UK公司向老年人提供照护服务，其间公司需从110 张床位中挑选90 张床位供政府用于公益事业，其中18 张床位为政府优先承购床位，72张床位为政府签约床位(包括 40 张照护床位、12 张重度照护床位、10 张精神疾病床位及 10 张早期老年失智症床位)。Care UK 负责“依据个案状况做出模板” (outline business case,OBC)，并根据所订标准维持、营运各床位照护工作，政府依据付费机制对各床位给予对价付费[21]。同时，双方也需对床位进行风险分摊：政府负责填满签约床位，并承担物价上涨造成的成本增加风险；Care UK 承担因建设成本高、迟延完工、设计不良、质量管控缺陷造成的成本增加风险或委托服务提供商未妥善提供服务的风险及利率攀升、收益不如预期、税务等相关融资风险。这一合作方式将付费机制与服务绩效进行完整连接，如协议一方面约定政府每年须支付72张床位的服务对价，每5年可减少2 张床位；另一方面也约定Care UK绩效衡量标准，即照护水平、排便节制管理、饮食内容、饭店式服务、老年人健康及安全等[22]，有效地保证了照护品质。
6 小结
随着我国社区人口结构变化，社区中需要长期照护的老年人口逐渐增多，社区长期照护模式需求相应改变。英国PFI模式下的社区长期照护是在社区整体照护思想引导下，结合各地实际情况及照护需求，通过自助、互助、共助、公助方式，将私营经济、民间资本引入公共服务领域，实现居家护理与长期照护的有效整合，其提高了公共建设、服务能力，为我国社区长期照护服务质量提升提供了借鉴。
