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自体动静脉内瘘是血液透析病人首选的血管通路，被称为血液透析病人的“生命线”[1]。内瘘使用寿命不仅受病人血管条件、手术技巧影响[2]，还受内瘘穿刺方法影响[3]。扣眼式穿刺是以同样穿刺点、角度、方向、深度重复穿刺形成皮下隧道，供后期钝针穿刺隧道实施透析的技术，该技术具有出血少、疼痛小和血管瘤发生危险性低等优势[3-4],美国国家肾脏基金会血管路径临床指南[5]及中国血液净化标准操作规程[6]均将其作为动静脉内瘘穿刺推荐方法。需要指出的是，扣眼式穿刺技术虽然可在一定程度上保护自体动静脉内瘘血管通路，但不同情况下扣眼使用寿命存在差异性，从而间接影响自体动静脉内瘘使用寿命。为探讨血液透析病人扣眼式穿刺后扣眼使用寿命的影响因素，本研究对我院血液透析中心使用该技术的病人资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2014年—2017年在我院血液透析中心使用扣眼式穿刺技术的41例病人作为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②连续使用自体动静脉内瘘进行血液透析；③接受扣眼式穿刺技术进行动静脉内瘘穿刺，穿刺前均接受评估、确定穿刺点，穿刺时遵循“四同”原则，即同一穿刺点、同一进针角度、同一方向、同一进针深度，待皮下隧道形成后改为钝针穿刺[1]。排除标准：①动静脉内瘘功能低下者；②既往或目前患有精神障碍、认知障碍者；③病情不稳定者。将扣眼使用寿命≥1年的25例病人设为试验组，<1年的16例病人设为对照组，进行比较分析。

1.2 调查方法

采用回顾性调查方法，提取病历系统中病人性别、年龄、学历、透析年限、原发病、体质指数、透析频次、是否瘢痕体质、血管穿刺难易程度、穿刺疼痛评分、扣眼形态、有无扣眼感染、穿刺部位、隧道形成时间和扣眼使用寿命等数据。其中，体质指数分为4个等级，<18.50 kg/m2为体重过轻，18.50～<25.00 kg/m2为体重正常，25.00～<29.00 kg/m2为体重过重，≥29.00 kg/m2为肥胖；血管穿刺难易程度从穿刺血管长度、直径、弹性、位置深度、曲折度5个方面评估，总分1～5分，分数越高，血管穿刺难度越大；穿刺疼痛评分采用数字疼痛评分法(NRS)获得，总分0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，病人根据自身疼痛程度自主选择分数。

1.3 统计学方法

2 结果

病人年龄35岁～71岁，透析年限1～21年，扣眼使用时间(15.00±11.23)个月，隧道形成时间(17.76±5.86)d，其中试验组病人隧道形成时间(18.92±6.14)d，对照组病人隧道形成时间(15.94±5.03)d，两组比较差异无统计学意义(t=1.623，P=0.113)。其他数据详见表1。

表1 两组病人一般资料分析 例

(续表1)

项目试验组对照组统计值P透析频次 每周3次2410χ2=7.7330.005 每周透析2次或每2周透析5次16瘢痕体质 是50χ2=3.6440.056 否2016血管穿刺难易程度 <3分46χ2=2.4450.118 ≥3分2110穿刺疼痛评分 <5分88χ2=1.3280.249 ≥5178扣眼形态 凸184 平75χ2=14.9900.001 凹07动脉穿刺部位 前臂2215χ2=0.3660.545 肘部31静脉穿刺部位 上臂2214χ2=0.0020.962 肘部32扣眼感染 有39χ2=9.2280.020 无227

3 讨论

研究显示：两组病人体质指数、透析频次、扣眼形态及有无扣眼感染比较，差异有统计学意义(P<0.05)。体质指数较小的病人，扣眼使用寿命短于体质指数较大的病人，一方面可能是由于体重较轻的病人皮下脂肪厚度相对较薄、血管表浅、皮下隧道短，细菌入侵路径短，容易发生感染；另一方面，该类病人一般营养状况较差、体虚乏力、身体抵抗力差[7]，扣眼保护难度较大。每周透析2次或每2周透析5次的病人扣眼使用寿命短于每周透析3次的病人，可能是由于每周透析2次或每2周透析5次的病人透析间期较长，皮下隧道修复时间相应延长，在隧道建立过程中用锐针穿刺的次数较多，多隧道发生可能性增加。扣眼形态凸起的病人扣眼使用寿命较长。研究显示：去痂是动静脉内瘘钝针穿刺成功的必要前提[8]，而扣眼外形与去痂效果密切相关，平形或凹陷形扣眼容易发生除痂不完全，从而使血痂碎片进入隧道，增加感染风险[9]；而凸起形扣眼去痂效果相对较好，且穿刺口消毒更充分，扣眼感染发生率较低。感染是影响扣眼使用寿命的重要因素，其不但与去痂方法有关，也与环境、穿刺手法不正确和知识缺乏等因素有关[7]。错误的穿刺手法会引起隧道损伤和假隧道，为细菌提供适宜环境[3]。糖尿病肾病病人伤口愈合慢，感染风险较大，建议护理人员对此类病人加强关注[10]，可通过积极进行健康教育，丰富病人疾病相关知识。

本研究显示：病人是否为瘢痕体质对扣眼使用寿命无影响(P>0.05)，可能与样本量小有关。临床工作中瘢痕体质病人扣眼周围组织增生，可以起到阻挡细菌入侵的作用，利于减少扣眼感染。同时，本研究也显示：穿刺部位不同的病人，扣眼使用寿命差异无统计学意义(P>0.05)。但实际操作过程中，上臂扣眼穿刺病人受床头高度和肢体摆放位置影响，容易发生隧道扭曲，增加假隧道形成概率[3]；同时上臂肌肉较前臂松弛，对隧道固定作用减弱，穿刺时易偏离原有隧道导致假隧道，增加疼痛感，因此对穿刺部位进行选择仍具有一定现实意义。

4 小结

扣眼式穿刺技术具有减轻出血、疼痛、减少血管瘤发生率及美观等优点[11-14]，但也有研究显示：扣眼式穿刺技术存在高感染率和弃用率等不足，不能作为绳梯式穿刺的常规替代方法[15-16]。与国外研究结论：特定条件病人使用扣眼式穿刺技术相一致[17-18]。受样本量限制，本研究只在病人体质指数、透析频次、扣眼形态和有无扣眼感染4方面得出差异，今后还需进一步扩大样本量进行研究。